课件：糖尿病社区健康管理服务规范.ppt

糖尿病社区健康管理服务规范,北京市同仁医院 内分泌科 北京市糖尿病防治办公室 袁明霞,非洲 1 7 million (2.5) 2 15 million (3),西太平洋地区 1 43 million (3) 2 76 million (4),东南亚 1 39 million (5.5) 2 82 million (7.5),北美洲 1 23 million (8) 2 36 million (10),欧洲 1 48 million (8) 2 59 million (9),中东地区 1 19 million (7) 2 39 million (8),南美洲 1 14 million (5.5) 2 26 million (7),糖尿病患病率持续增加,总体 1 194 million (5) 2 333 million (6),1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%),IDF Diabetes Atlas. .,北美洲 1 20 million (7) 2 30 million (8),非洲 1 21 million (7) 2 39 million (7),欧洲 1 63 million (10) 2 71 million (11),西太平洋地区 1 79 million (6) 2 120 million (7),中东地区 1 19 million (7) 2 37 million (7.5),南美洲 1 19 million (7) 2 30 million (8),东南亚 1 93 million (13) 2 146 million (13.5),糖尿病前期的患病率持续增加,1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%),IDF Diabetes Atlas. .,总数 1 314 million (8) 2 472 million (9),世界糖尿病日,联合国糖尿病日,11月14日,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 ,我国几次糖尿病流行病学调查情况,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果）,中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作中发现，20岁以下的人群 2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行情况有以下特点：,未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均 BMI 在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现 B细胞功能衰竭。,我国糖尿病流行情况有以下特点：,中国人体型比不上西方人肥胖,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。 引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”,2010年3月的新英格兰医学杂杂志,项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参 与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大 的中国糖尿病流行病学调查。,结论-1,糖尿病前期已没有城乡差别,我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。 糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。 在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。 对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。,结论-2,糖尿病仍是“不查不知道”,与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。,结论-3,糖尿病存在多重“遗传背景”,如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。 高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。,结论-4,中年男性是糖尿病的“新军”,目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。,结论-4,在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。 比如，每增长10岁，发病风险增加68%；具有糖尿病家族史也可使发病风险上升2.14倍；与同年龄段的女性相比，男性的发生风险可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，发生风险增加28%；收缩压每升高10mmHg，发生风险增加17%；大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加22%。,结论-5,抓好全民健康教育是关键,要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变 “中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教。 要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。 糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 ,糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准,血糖异常分型,WHO血糖指标图示,IFG,IFG+IGT,IGT,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,DM,如何减少糖尿病漏诊率？,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,指出,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查,建议,同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值,理想调查,指南,欧洲/中国心脏调查： 仅查FPG糖尿病的漏诊率较高,人群比例 (%),人群比例 (%),欧洲心脏调查 漏诊2/3,中国心脏调查 漏诊80,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 ,糖尿病管理的基本原则和目标,控制糖尿病，防止急性代谢并发症。 预防慢性并发症，提高患者生活质量。,近期目标,远期目标,糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标,HbA1c6.2%时PPG贡献为80%,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率,HbA1c达标（7.0%）,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,教育管理的形式,团队式管理 执业医师、教育护士、营养师、患者 其他相关专业医师 逐步建立定期随访和评估系统 终身性关注，个体化指导,教育管理的内容,疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化治疗目标 个体化生活方式干预计划和措施 饮食、运动与药物治疗之间的相互作用 自我血糖监测 紧急情况（低血糖）处理,糖尿病的管理：饮食治疗,饮 食 治 疗,按需要提供满足生理活动 的营养素 总热量控制 根据病情配给各种营养物 质 供能要素比例合理 避免单次进餐负荷过多致 餐后高血糖 少吃多餐 注意降糖药和饮食的相互 影响 尽可能定时定量 慢性病终身治疗需要良好 的饮食习惯 持之以恒,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,水,原 则,糖尿病的管理：饮食治疗原则,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,糖尿病的管理：饮食治疗原则,36,如何吃水果,时机 时间 数量 种类,糖尿病的运动治疗,因人而宜 适可而止 动静结合 贵在坚持,调整心态，调整情趣 增强体质，改善代谢异常 增加胰岛素敏感性，控制体重,由弱渐强，从慢到快 量时合适，点面均及,原则,方法,目的,最轻度运动,散步,做家务,持续30分钟，消耗90千卡热量,轻度运动,太极拳,体操,持续20分钟，消耗90千卡热量,中等强度运动,骑车,上楼梯,持续运动10分钟，消耗90千卡热量,高强度运动,跳绳,游泳,持续运动5分钟，消耗90千卡热量,运动前后的注意事项,运动前准备 身体检查 同医生共同讨论：目前的病情是否适合 运动应注意的问题 运动三部曲 510分钟热身 运动2030分钟 510分钟放松活动,改善生活方式：增加运动,每日运动 1 次 每次运动 30 分钟 每周 5 天 最大安全心率= 170 - 年龄,量力而行，持之以恒，不要松懈,选择健康的生活方式,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 健康的四大基石 1992维多利亚宣言,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型 糖尿病的预防 ,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。,低血糖的可能诱因和对策,降糖药物与低血糖,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型 糖尿病的预防 ,50,糖尿病的危害,糖尿病的后果,糖尿病,是40%新发终末期肾病的病因,增加心血管病死亡率2- 4倍,是30%工作年龄新发失明者的病因,是非创伤性下肢截肢的病因,糖尿病死亡原因,缺血性 心脏病,其它 心脏病,糖尿病 代谢紊乱,癌症,中风,感染,其它,死亡百分数,（%）,Geiss I.S. et al.In:Diabetes in America. 2nd ed.1995.Bethesda.MD:National Institutes of Health;1995:chapter 11.,坏 死 和 截 肢,糖尿病足,来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961）,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90,欧洲心脏调查： 超过2/3的冠心病患者合并高血糖,71%,中国心脏调查： 约80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,77%,中国7个城市52家医院（n=3513）,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型 糖尿病的预防 ,糖尿病的高危人群,糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群,Diabetes Care 1999; 22: 1490-93.,强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险： 大庆研究,31,43.8,饮食控制,42,46,危险下降 (%),46.0,41.1,67.7,6年糖尿病累积发病危险(%),饮食+运动,运动锻炼,对照,Diabetes Care 1997;20:53744.,N Engl J Med 2001;344:134350.,芬兰DPS研究： 强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险,阿卡波糖降低糖尿病发病率,P值,25 %,0.0015,21 % 31 %,0.0559,0.0084,23 % 29 %,0.0382 0.0089,24 % 30 %,0.0269 0.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿卡波糖,总体,年龄 (岁), 55 55,性别,男 女,BMI (kg/m2), 30 30,有利于安慰剂,发病率降低,Lancet 2002;359:20727,高危人群的筛查,筛查渠道 （1）机会性筛查 （2）健康体检 （3）其他 （建立健康档案、流行病学调查等） 筛查方法：推荐采用OGTT,高危人群的管理,对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 推荐进行OGTT,对于确诊2型糖尿病患者的随访管理,每年至少4次的面对面随访（详见随访表） 分类管理，有针对性地调整随访时间 依据： 血糖控制情况 症状体征 针对性的健康教育，个体化评估,糖尿病患者的转诊,立即转诊 新诊断糖尿病的小孩和年轻人 大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者 糖尿病伴发严重感染 足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红 急性并发症,普通转诊 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害 病情稳定，按照随访要求到综合医院 进行相关的检查和治疗,糖尿病患者的转诊,2型糖尿病患者管理服务流程,了解糖尿病 诊断糖尿病 糖尿病的治疗 糖尿病的控制目标,消除常见误区，提高教育管理质量,?,重空腹血糖轻餐后血糖,糖尿病诊断误区之一,?,糖尿病诊断误区之二,重血糖轻糖化血红蛋白,?,HbA1c最佳的监测手段？,控制良好的糖尿病 新发病患者血糖可能很高而HbA1c正常 （不能用于糖尿病诊断） 应激性血糖升高（用于鉴别诊断） 一些糖尿病病人血糖波动显著（频繁发生高血糖 和低血糖），但是仍然有正常的HbA1值,糖尿病诊断误区之三,重血糖轻其他必要检查,?,每3个月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 经常测血压做心电图,?,“得了糖尿病什么也