课件：戊二酸血症.ppt

病例一 第一次就诊 患者，女，1岁，6月时因发热出现抽搐，后因感冒多次诱发抽搐症状，现发作频繁，症状加重来院就诊，临床查体智力及运动发育落后，实验室检查无明确的酸中毒症状。 第二次就诊 未规律严格治疗，症状加重，入院实验室检查合并严重酸中毒，肢体轻度运动障碍。,病例二 男，1岁5月，患儿7月余发现四肢僵硬，运动智力明显落后来诊，无抽搐。2017年在北京儿童医院已确诊。,小儿颅脑戊二酸血症型,代谢性疾病分类,氨基酸代谢性脑病 糖代谢病 脂肪酸氧化障碍 有机酸代谢性疾病 尿素循环障碍及高氨血症 溶酶体蓄积病 线粒体代谢异常 核酸代谢异常 金属元素代谢异常 内分泌代谢异常 其它代谢性疾病,有机酸代谢性疾病,包括甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症、戊二酸血症等。 分型和型，其中型是由多酰基辅酶A脱氢酶(multipleacyl-CoA dehydrogenase,MADD)缺乏导致氨基酸和脂肪酸代谢障碍，临床主要表现为脂肪累积性肌肉病的特点，有的学者将其归为线粒体病的范畴。,有机酸代谢性疾病,型常染色体隐性遗传病,因编码戊二酰辅酶 A 脱氢酶 ( glutaryl-CoA dehydrogenase, GCDH)的基因缺陷所致。 GCDH的突变导致赖氨酸、羟赖氨酸及色氨酸分解代谢受阻 ，旁路代谢产物戊二酸及甲 羟戊酸等在体内异常蓄积，主要造成神经系统损伤 。,发病,男、女患病率无明显差别，大多 数患儿发生于 个月龄之间,临床表现,患儿临床表现多样，主要为头大畸形、肌张力异常、运 动障碍等,常在感染、疫苗接种、饥饿、手术等应激状态下诱发，大部分 GA-患儿出生即表现为头大畸形或在生后数月内出现头围迅速增加，急性神经系统损伤多出现在 6 18 个月。 如果不经治疗,约 90% 患儿会在 3 个月到 3 岁的脑发育关键期出现脑病危象，多数伴 随应激事件，如发热、疫苗接种、手术干预等，一旦发生急性脑病危象，即使得到及时诊断和治疗，多数患儿仍遗留运动及智力发育障碍，且发病越早症状越重，预后越差 。,MRI影像诊断统计,34 例患儿进行头颅 MRI 检查，1 例未见明显异常改变，其余影像学表现多样； 主要有脑白质病变 12 例(35. 3% )，双侧额颞部脑外间隙及外侧裂池异常增宽 11 例(32. 4% )，双侧基底节异常信号 10 例(29. 4% )，脑萎缩和脑发育不良 9 例(26. 5% )，脑积水和硬膜下积液 9 例(26. 5% )，侧脑室增大 6 例(17. 6% )，其他损伤包括蛛网膜囊肿 3 例(8. 8% )，硬膜下血肿 2 例(5. 9% )，脑干和小脑损伤 2 例(5. 9% )及筛窦炎 1 例(2. 9% )。,MRI影像诊断,影像学检查是了解神经系统损伤的重要手段 颅内多发异常信号伴弥散受限，以脑白质病变和额颞部脑外间隙及外侧裂池增宽最为常见，其次为双侧基底节异常信号改变、 脑萎缩和脑发育不良，髓鞘化延迟。 结合头围增大等临床表现需考虑 GA-的可能。,MRI影像诊断,在没有明显外伤的情况下，20% 30% 的 GA-病患也会出现硬膜下血肿（或积液），这可能与脑皮层萎缩、脑脊液间隙扩张，导致桥接静脉 机械损伤有关。,MRS,氢质子磁共振波谱成像（proton MR spec打oscopic imasing。1H MRS） N-乙 酰天门冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值下降，胆碱/肌酸(Cho/Cr)比值升高，NAA/Cr比值下降提示神经元缺失和神经元功能障碍，Cho/Cr比值升高，提示为脱髓鞘病变。,PET,GA- 患者 FDG 扫描表现为基底节 、丘脑 、脑岛和颞叶皮层区葡萄糖摄取减低 ，尚不清楚其代谢活性减低与大脑 外侧裂增宽的关系 。,图1-5为同一患者，图1-5分别为T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、波谱分析图，表现为双侧苍白球对称性长T1长T2异常信号，FLAIR、DWI高信号；双外侧裂明显增宽；双侧额颞叶萎缩；波谱所示苍白球NAA峰值降低，Cho峰值升高，NAA/Cr比值下降，Cho/Cr比值升高。图6-10为同一患者，图6-10分别为 T2WI、DWI、T1WI增强、FLAIR、DWI，表现为双外侧裂明显增宽，双侧尾状核、豆状核对称性长T1长T2异常信号，DWI呈高信号，增强扫描无强化； 额、颞部硬膜下积液，FLAIR呈低信号；双侧脑室后角中央白质区FLAIR高信号并双侧大脑脚对称性DWI高信号。,临床诊断,GA-的诊断依赖头大 畸形、 运 动 障 碍 和 串 联 质 谱 检 测 血 戊 二 酰 肉 碱 (glutarylcarnitine, C5DC)、辛酰肉碱(capryloyl-carnitine, C8)及 C5DC 与 C8 比值、气相色谱质谱检测尿戊二 酸、甲羟戊酸内酯水平增高诊断。基因检测突变。,临床诊断,(1)临床表现及一般生化异常，如头大畸形、发育落后或倒退、反复抽搐、呕吐、运动障碍以及贫血、代谢性酸中毒等；(2)串联质谱检测血 C5DC 水平及 C5DC / C8 比值增高；(3)气相色谱质谱检测尿戊二酸及甲羟戊酸内酯水平增高；(4)头颅核磁共振 (MRI)出现双侧额颞部脑外间隙增宽、外侧裂池异常扩大、脑白质病变、脑萎缩和脑发育不良等异常表现。 来自新生儿筛查的患儿可无临床表现，部分患儿通过基因突变分析确诊。,确诊,基因检测最终确诊手段。 基因检测结果：突变率 100% 。 串联质谱和气相色谱质谱检测、颅脑MRI及临床表现提示诊断。其中串联质谱和气相色谱质谱检测检测结果结合典型的临床表现基本明确诊断。 尿戊二酸及血 C5DC,C5DC / C8 增高不显著的患儿需多次送检或行基因检测以确诊,鉴别诊断,影像上需与缺氧缺血 性脑病、中毒性脑病、胆红素脑 病、脑白质病变等鉴别,MRI检查临床意义,串联质谱（MS MS）已经逐渐广泛应用于新生儿的筛查及遗传代谢性疾病的诊断。 虽然 GA-型的诊断主要依靠串联质谱的筛查 ，但相关文献报道戊二酸和3-羟基戊二酸的含量与病情严重程度无关 ，监测代谢物质对评价疗效意义可能不大。 磁共振能对脑损伤程度 、预后进行评 价，是 GA