课件：成人股骨头坏死诊疗标准专家共识年版.ppt

成人股骨头坏死诊疗标准 专家共识 （2012年版）,临沂市人民医院 韦标方 中华骨科杂志 2012年6月第32卷第6期,大连 营口,背景,股骨头坏死(ONFH)致残率很高，对患者本人、家庭及社会生产都带来沉重的负担。 2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和中华骨科杂志编辑部组织国内骨坏死专家拟订了股骨头坏死诊断与治疗的专家建议，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定标准。 为了进一步规范ONFH的诊疗，2012年3月制定股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）。,一 概述,二 诊断标准,三 各诊断方法要点,四 鉴别诊断,五 分期,六 股骨头坏死的治疗,七、治疗方案选择的原则,八 疗效评价及康复锻炼,股骨头坏死诊疗标准专家共识2012版,一概述,股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）新定义是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。 ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、高脂血症、先天性髋臼发育不良 、镰状细胞贫血、特发性等。,符合两条或两条以上标准可确诊。 除1外，符合2、3、4、6中一条即可诊断,1、临床症状、体征和病史； 2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）； 3、CT检查：囊状透光区，囊状透光区边缘模糊，有高密度硬化骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，股骨头塌陷变形； 4、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 5、核素骨扫描示热区中有冷区。 6、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及临近多根骨小梁，骨髓坏死。,专家建议,三 鉴别诊断,6 暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号。此病可在36个月内痊愈。 7 软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。 8 色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。,9 滑膜疝洼(synovial herniation pit)：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。 10 骨梗死：MRI表现为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1 、长T2 信号；（3）慢性期：T1WI 和T2WI 均呈低信号。,四 分期 及分型,股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、参考Ficat分期。,分期,五 股骨头坏死的治疗,治疗方法较多，制定合理治疗方案应考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗依从性等因素。,五 股骨头坏死治疗,股骨头坏死的治疗,1、保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。,2、药物治疗 适用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛剂，低分子肝素，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。,3、中药治疗 中药治疗可起到活血化瘀等功效，其特点是作用缓慢、疗效较长。中西医结合用药治疗效果更好。,4、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等。,5、制动与适当牵引 ARCO I、II病例。,（一） 股骨头坏死的非手术治疗,股骨头髓芯减压术,不带血管骨移植术,截骨术,带血管自体骨移植,人工关节置换术,（二） 股骨头坏死的手术治疗,多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCO I、II期和IIIa、IIIb期早期患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。,关于髓芯减压结合植入物的讨论,卫生部、国家食品药品监督管理局 关于开展干细胞临床研究和应用自查自纠工作的通知 卫办科教函20111177号,对于“干细胞移植”，由于该术式目前属于卫生部部管的三类医疗技术， 国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果， 学组应推荐谨慎应用，但建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度。,应用较多的：经股骨 转子减压植骨术、经 股骨头颈灯泡状减压 植骨术等。植骨方法 包括压紧植骨、支撑 植骨等。应用的植骨 材料包括自体皮松质 骨、异体骨、骨替代 材料。此类手术未解 决股骨头血运障碍问 题，术后塌陷机率较 大，学组建议：坏死范围较小时可以应用；坏死范围较大时，慎用。,保留股骨头手术方式还包括“微创关节清理术和闭孔神经切断术”，该术式可减轻或消除关节疼痛，改善关节活动度，可延迟人工关节置换的时间，也不增加后期关节置换的难度。适用于ARCO期以上不同年龄的股骨头缺血性坏死患者。 此外还有“髋关节融合术”对于体力劳动者病变晚期也有一定的适应症。,自体骨移植可分为髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，专家组推荐使用。 为解决股骨头支撑问题，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。如果适当应用此方法，疗效较佳。,4,股骨头一旦塌陷较重（ARCO IIIc、IV期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。,人工关节置换术对晚期ONFH 有肯定疗效，一般认为，非骨 水泥型或混合型假体的中、长 期疗效优于骨水泥型假体。股 骨头坏死的人工关节置换有别 于其他疾病的关节置换术，要 注意一些相关问题：（1）患 者长期应用皮质类固醇，或有 基础病需继续治疗，故感染率 升高；（2）长期不负重、骨质 疏松等原因导致假体易穿入髋 臼；（3）曾行保留股骨头手 术，会带来各种技术困难。,六、治疗方案选择的原则,选择治疗方案应根据 坏死分期、 患者年龄、 患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。,六、治疗方案选择的原则,（一） 不同分期股骨头坏死的治疗选择 对于ARCO 0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑ARCO 0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。 另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（30）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。学组推荐：髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。 ARCO期： ONFH如果属于无症状、 非负重区、病灶面积15，可严 密观察，定期随访；有症状或病灶 15者，应积极进行保留关节治疗， 学组推荐：髓芯减压术、带血管自体 骨移植术同时结合下肢牵引及药物等 治疗。,治疗方案选择的原则,ARCO期：ONFH 尚未塌陷 的患者，学组推荐：髓芯减压术、 带血管自体骨移植术、不带血管的骨移植（坏死范围小）； ARCOIIIa、IIIb期 ：ONFH学 组推荐采用各种带血管自体骨移植术、有限表面置换术治疗。 ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，学组推荐：带血管自体骨骨移植；其他患者可选择表面置换术、全髋关节置换术。,治疗方案选择的原则,（二）年龄因素与治疗方案的选择 虽然关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功，大于55岁患者成骨能力差，血管条件也不如青壮年,保头治疗成功率相对较低， 因此对于此年龄段ONFH病例，通常进行人工全髋关节置换。但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人工关节置换远期效果并不理想。,对于年龄在2040岁 ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的THA造成不利影响的治疗方案。,对于中年处于ONFH较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带血管自体骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件即可选择保头治疗，也可以选择创伤小又有退路关节置换术，如髋关节表面置换术。当决定进行全髋关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。,对于大于55岁病例，建议行全髋关节置换术 对于高龄患者，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极（三极）人工股骨头置换术及人工全髋关节置换术。,七 疗效评价及康复锻炼,对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。 临床评价采用髋关节功能评分（如Harris评分、SF36评分、中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等），应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。,影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、 关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。 对于带血运骨移植患者，如得到患者同意应进行DSA检查， 用来评价血运恢复情况。 建议对每个ONFH患者建立健康档案，记录治疗前后的 髋关节情况，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年 龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的 共识。,康复锻炼,ONFH的治疗方法不同，其康复训练的方法也不尽相同。但康复锻炼总的原则是以改善功能障碍为基础，其内容主要涉及髋周肌力减弱、关节活动度减少、站立平衡及关节本体感觉下降、步态异常及驾车上下楼梯等日常生活活动能力（ADL）下降等。功能锻炼的核心是增强肌力、恢复关节活动范围、改善步态及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指导等。 功能锻炼应该是必需的术前准备，治疗师可以教会患者一些必需的训练程序，如股四头肌和臀肌的等长收缩、踝泵等；术前的功能锻炼还包括学会正确使用拐杖和助行器、强调禁忌动作；还有颇为重要的一点是术前的有氧运动和呼吸训练，以增加心血管功能及预防肺部感染等。 术后康复由手术医生、康复医生、治疗师相互协作，共同完成。康复训练应该从小剂量开始，循序渐进。锻炼过程中需要根据患者的实际情况、对训练的反应、关节肿胀程度、切口引流量、疼痛程度等综合判定增减运动量。,1、术后常规的训练流程可分为术后早期（术后1周内）、中期(术后2-8周)、后期康复(术后8-12周)。 术后1周内 （1）踝泵-缓慢、用力、全范围屈伸踝关节。 （2）股四头肌及臀肌等长收缩。 （3）三天后可开始CPM训练。 （4）逐渐从仰卧位到坐位训练（床头摇高，医生根据患者手术方式及术中情况确定角度，髋屈曲不超过90），教会患者正确的下床方式（关节置换患者注意防止发生髋关节脱位）。 （5）指导髋部注意事项。根据手术方式的不同，对髋关节内收、外旋或内旋加以限制。该阶段可利用气压治疗仪预防下肢肿胀，在进行负重训练时要注意区分不同的手术对负重要求的差别。负重程度都从小剂量开始，视患者的适应情况增加。,2、术后2-8周 （1）髋关节周围肌群力量性训练 （2）步态训练，从助行器逐渐过渡到扶拐，并最终完成独立行走 （3）本体感觉/平衡训练 （4）重要肌群的牵伸训练，包括股四头肌、腘绳肌等，以保持关节活动范围及柔韧性。,3、术后8-12周 （1）上下楼梯训练，该训练应先从上楼梯开始，并可逐渐增加台阶高度，在进行下楼梯训练时要确定患侧肌力的强度并在保护下进行。 （2）ADL训练 （3）有氧训练。 （4）适当的运动选择是必要的。有规律的运动可以增强心肺功能，预防肌肉萎缩、骨质疏松，还可以提高运动的协调性，增强假体的牢固程度。推荐的运动方式包括游泳、散步、固定自行车等。但过多过强的运动会导致危险并加重关节磨损。,增强髋周肌群力量的训练包括屈髋肌群、伸髋肌群及外展肌群等，训练方式有等长、等张收缩；向心、离心收缩。如站立位的髋后伸、髋外展、膝屈曲；锻炼后伸肌群的床上桥式运动等。 后期的肌力训练可以采用渐进抗