课件：妊娠期甲状腺毒症.ppt

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症,中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示，Graves病占85%,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 孕妇TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的诊断,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢综合征（SCH）的诊断,发生时间 SCH常发生在妊娠的前半期，呈一过性 发病机制 过多的HCG刺激甲状腺激素分泌 临床特点 有高代谢症状群，但症状相对较轻，持续时间短 通常没有甲状腺肿、突眼 血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相对低 血清TRAb、TPOAb阴性 可合并妊娠呕吐等妊娠反应,妊娠期甲亢的诊断,发生时间 可发生在妊娠的任何阶段（本次妊娠中新发甲亢） 妊娠前已经确诊患甲亢（甲亢合并妊娠） 发病机制 Graves甲亢存在甲状腺自身免疫异常 毒性结节/腺瘤存在甲状腺自主分泌 临床特点 有高代谢症状群，而且症状常常较重，持续时间较长 常有甲状腺肿、突眼 血清TSH降低、FT4升高 可有血清TRAb、TPOAb阳性 可有甲状腺疾病家族史,妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,妊娠甲亢综合征（SGH）与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）关系密切 30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、甲状腺肿、TRAb、TPOAb等 甲状腺自身抗体阳性是重要的鉴别点,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 孕妇TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠甲亢综合征的治疗,妊娠甲亢综合征（SCH）的治疗,治疗原则: 对症治疗，以支持疗法为主 SGH的治疗措施： 控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,妊娠期甲亢的治疗,治疗原则: 积极控制甲亢症状，确保孕妇安度妊娠期及分娩期，确保胎儿正常发育 治疗措施： Graves甲亢不易缓解，需要接受ATD治疗 心率较快、症状较重者可考虑联用阻滞剂 密切监控药物的反应,患甲亢的妇女何时可以怀孕？,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,选择手术或131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择,妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择,常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU 有报道MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形，故既往在孕期选择PTU治疗 最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU。除妊娠初期外，优先选择MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.,PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg ) ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平 通常的起始剂量：MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天，每日分次服用 在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）,妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择,为更好控制甲亢的高代谢症状，可使用肾上腺素能受体阻滞剂。通常用普萘洛尔20-30mg/天，分次服用 有报道长期用受体阻滞剂治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，应该注意评估药物的利弊 阻断剂可用于甲状腺切除术前准备,妊娠期甲亢：阻滞剂的应用,妊娠期甲亢的监控,使用最小剂量的ATD实现甲亢控制,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠期甲亢控制的监测指标,妊娠妇女血清FT4是判断甲亢是否控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间可以测不到 治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周1次 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲状腺毒症的妊娠妇女除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,妊娠期甲亢的手术治疗,妊娠期甲亢选择手术治疗的适应证及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 对ATD过敏 需要大剂量ATD才能控制甲亢 患者不依从ATD治疗 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,小 结,药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗 妊娠期血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应使用最小剂量的ATD实现甲亢控制 如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠妇女TRAb滴度测定的意义,妊娠妇女TRAb升高提示可能发生的并发症,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,妊娠妇女TRAb升高导致并发症的机制,1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,妊娠Graves病需监测TRAb的适应证,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,请将症改为证,及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠妇女，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作 有人推荐在妊娠24-28周时检测，因为通常抗体水平在妊娠20周会开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,小 结,TRAb是Graves病活动的标志 妊娠期测定TRAb，有助于减少所导致的相关并发症，降低胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊娠妇女TRAb滴度测定的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,胎儿和新生儿甲亢的诊断,Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1% 孕妇高滴度TRAb通过胎盘刺激胎儿甲状腺，导致甲亢 通常于妊中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢,1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302. 2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.,胎儿和新生儿甲亢的诊断,新生儿甲亢的症状和体征,新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现 由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后 具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能 出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢,新生儿甲亢的治疗,新生儿甲亢的治疗包括 抗甲状腺药物 碘剂 其他支持对症处理 注意由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢常常为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常,甲亢哺乳期的治疗,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI PTU可以作为二线药物，300mg/天也是安全的 服药方法是在哺乳后分次服用，并且监测婴儿的甲状腺功能,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,小 结,胎儿甲亢多从孕中期开始，胎心持续增快以及胎儿甲状腺肿是诊断的主要依据 新生儿甲亢可随着来自母亲的抗体在新生儿体内消失而缓解 哺乳期抗甲状腺药物首选MMI,妊娠期甲状腺毒症,概述 诊断与鉴别诊断 治疗 妊