课件：结肠直肠肛管疾病李明意.ppt

结肠、直肠肛管疾病,广东医学院附属医院 李明意,2019,-,1,解 剖,2019,-,2,1.浆膜层；2.肌层；3.黏膜下层；4.黏膜层 1.脂肪垂； 2.结肠带； 3.结肠袋,2019,-,3,结、直肠淋巴引流 1.结肠壁淋巴结；2.结肠旁淋巴结；3.降结肠淋巴结；4.乙状结肠淋巴结；5.直肠上淋巴结；6.阑尾淋巴结；7.空结肠淋巴结； 8.升结肠淋巴结；9.结肠系膜淋巴结；10.横结肠淋巴结,结、直肠动脉 1.降结肠动脉分支； 2.肠系膜下动脉；3.乙状结肠动脉；4.直肠上动脉；5.肛动脉； 6.输尿管；7.髂内动脉；8.空回肠动脉；9.升结肠动脉；10.降结肠动脉；11.横结肠动脉,2019,-,4,直肠肛管纵剖面图,2019,-,5,直肠肛管周围间隙，是感染的常见部位 在肛提肌以上的间隙有： （1）骨盆直肠间隙 （2）直肠后间隙 在肛提肌以下的间隙有： （1）坐骨肛管间隙 （2）肛门周围间隙,2019,-,6,先天性巨结肠症,概 念： 结肠远端及直肠壁神经节细胞缺如导致 的肠道先天性发育畸形。 临床特点： 顽固性便秘和逐渐加重的腹胀，表现为 慢性不完全性结肠梗阻。 诊 断： 病史结合临床表现及辅助检查 （1）腹部X线检查（2）钡灌肠（3）直肠测压检查 （4）直肠黏膜下层组织化学检查 （5）病理组织学检查,2019,-,7,治 疗,治 疗：多以手术治疗为主。 （1）非手术治疗：扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等。 （2）手术治疗 1）Swenson手术； 2）Duhamel手术； 3）Soave手术。,先天性巨结肠症钡剂灌肠造影,扩张的结肠,2019,-,8,结肠癌,病理与分期,大体形态分型：肿块型浸润型溃疡型 组织学分型： 腺癌粘液癌未分化癌 Dukes分期法： A期：癌仅局限于肠壁内； B期：癌穿透肠壁无淋巴结转移； C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移； D期：远处淋巴结转移或腹腔转移， 或广泛侵及邻近脏器而无法切除。,2019,-,9,临床表现： (1) 排便习惯和粪便性质的改变,为最早期症状。 (2) 腹部持续性隐痛，不适或腹胀感。 (3) 腹部肿块 (4) 肠梗阻症状 (5) 全身症状 贫血、消瘦、乏力、低热等。 诊 断：病史结合临床表现及相关辅助检查,辅助检查：钡剂灌肠或气钡双重对比造影纤维结肠镜检查 腹部B型超声、CT等癌胚抗原（CEA）,2019,-,10,治疗：手术切除为主的综合治疗,超声刀分离脾结肠韧带,闭合器关闭结肠近端,吻合器吻合结肠断端,手工缝合加固吻合端,吻合器降结肠根治术手术示意图,2019,-,11,直肠息肉,概 念：指从直肠黏膜突出肠腔的隆起性病变。 病 理：肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 临床表现：主要是间断性便血，息肉并发感染或溃疡 时，可出现直肠刺激症状。,降结肠多发息肉,乙状结肠息肉,2019,-,12,诊 断：结合临床症状，直肠指诊、内镜取活检可确诊。 治 疗：直肠息肉的治疗主要是外科手术。 （1）内镜下电灼或冷冻切除 （2）手术切除 1）经肛门切除：适用于位置较低的息肉。 2）肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤。 3）开腹手术,2019,-,13,直肠癌,病因：直肠慢性炎症的刺激；癌前病变：肠息肉病； 高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食；遗传因素。 病理：1）大体分型 溃疡型；肿块型；浸润型。 2）组织学分类 腺癌占75%85%；腺鳞癌； 未分化癌 3）扩散和转移 直接浸润； 淋巴转移：为主要扩散途径； 血行转移。,2019,-,14,Dukes分期法：,A期：癌肿局限于直肠壁，未侵犯浆肌层。B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。 C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移，分C1期、C2期。 D期：癌肿已远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移。,2019,-,15,临床表现: （1）排便异常：直肠刺激症状；大便变细、变扁，癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血、粘液或脓血便。 （2）肠梗阻征象：癌肿导致肠腔狭窄可出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。 （3）其他,2019,-,16,诊断：结合病史体检影像学及内镜检查。 （1）大便潜血检查 （2）直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法，简便、易行、较准确。 （3）内镜检查：肠镜检查，可取组织病理检查。 （4）影像学检查：主要可发现淋巴结和远处转移，对诊断和分期有重要价值。 （5） CEA：对监测预后和复发有意义。,2019,-,17,直肠癌（菜花状合并出血）,直肠癌（溃疡型 ）,2019,-,18,治疗：以手术为主辅以化疗和放疗的综合治疗。,1. 手术治疗 （1)根治性手术：无远处淋巴结或脏器转移的病人，也无其他禁忌者。手术方式有,1）腹会阴直肠癌根治术 （Miles手术）,2019,-,19,3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术 （Hartmann手术） （2)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层 内， 组织学分化程度高的早期直肠癌。,（3)姑息性手术：癌肿局部浸润严重或转移广泛 而无法根治时,2）经腹直肠前切除术（Dixon手术),2019,-,20,2.化学治疗 一般以选择氟脲嘧啶为主，配合其他药物。 3.放射治疗 4.其他治疗 可采用生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药治疗等。还可采用电灼、温热、冷冻、激光等治疗方法。,2019,-,21,肛管直肠周围脓肿,概念：是指直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感 染，并形成脓肿。 病因和病理：多由肛腺感染引起。少数继发于外伤或感染直 接发生形成脓肿。按其部位主要分为肛门周围 脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓 肿。,临床表现：其共同症状为肛周持续性疼痛和全身中毒症 状。由于脓肿部位不同，又各有不同特点。,2019,-,22,（1）肛门周围脓肿： 最为常见，以肛周持续性跳痛 为主要症状, 可穿刺确诊。,肛门周围脓肿,2019,-,23,(2)坐骨肛管间隙脓肿：局部触诊或直肠指诊患侧肛管上方局部隆起，触痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液。 (3)骨盆直肠间隙脓肿：全身感染中毒症状更明显而局部症状轻。病人常感直肠坠胀感，直肠指诊可发现患侧较深部位有触痛，局限性隆起和波动。诊断主要靠穿刺抽脓。,2019,-,24,治疗 1.非手术治疗 适用于初期脓肿尚未形成，主要采用： （1）应用抗生素 （2）温水坐浴和局部理疗 （3）口服缓泻剂或石蜡油，软化大便，减轻便时痛苦。 2.手术治疗 脓肿形成宜早手术切开引流，手术关键保证引流畅通，其方法因脓肿部位不同而异。,2019,-,25,概念：指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、 扩大、曲张而形成的静脉团。 病因：目前公认的主要因素： 1）解剖因素； 2）肛垫增生和下移； 3）诱发因素。,痔,2019,-,26,分类和病理： 1.内痔 位于齿状线以上，表面覆盖直肠 黏膜。,内痔的分度,2.外痔 位于齿状线以下，表面覆盖 肛管皮肤。 3.混合痔 具有内、外痔两种特点。,2019,-,27,血栓性外痔,混合痔,混合痔（痔脱出）,痔（痔脱出）,2019,-,28,临床表现:（1）便血 （2）痔块脱出或嵌顿 度以上痔的表现。 （3）疼痛 （4）瘙痒 诊 断: 根据病史、临床表现和痔的检查。痔的检查应 按视诊、直肠指诊和肛门镜捡查等顺序进行。,2019,-,29,治疗： 1.一般治疗 早期痔宜多饮水，调理饮食，多吃蔬菜；便秘者服用缓 泻剂以软化大便，便后热水坐浴。 2.注射疗法 适用于、度内痔并出血。 3.红外线凝固疗法 适用于、度内痔。 4.胶圈套扎法 适用于、度内痔。,2019,-,30,5.手术治疗 (1)痔单纯切除术：适用于、度内痔和混合痔。 (2)吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：主要适用于、度内 痔、环形痔和部分非手术治疗失败的度内痔。 (3)外痔血栓取出术：适用于血栓性外痔引起剧痛者。,2019,-,31,肛瘘,概念：肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。多 继发于肛管直肠周围化脓性感染，青壮年多见。 分类：（1）根据瘘管数目分：1）单纯性肛瘘 2）复杂性肛瘘 （2）根据瘘管位置的高低分：1）低位肛瘘 2）高位肛瘘 （3）根据瘘管与括约肌关系分为：1）括约肌间瘘 2）经括约肌瘘 3）括约肌上瘘 4）括约肌外侧瘘,2019,-,32,临床表现：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒 或形成湿疹。,外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起，挤压时有少量脓性分泌物排出,单纯性肛瘘,复杂性肛瘘,2019,-,33,内口可用直肠指诊、肛门镜或探针检查发现, 也可用外口注入美兰溶液，碘油造影等检查。,2019,-,34,治疗：必需手术治疗，原则是切开瘘管，形成敞开 的创面，促使愈合。 （1）肛瘘切开或切除术 （2）肛瘘挂线疗法,2019,-,35,肛 裂,概念：齿状线以下的肛管皮肤全层裂伤后所形成的慢性小溃疡，方向与肛管纵 轴平行，多位于肛管后正中线，青中年人多见。 病因和病理：,慢性溃疡,前哨痔,乳头肥大,肛裂“三联征”,2019,-,36,临床表现： 1.疼痛 主要症状 2.出血 3.便秘 诊断：根据典型的临床病史和 肛裂“三联症”,2019,-,37,治疗：原则是软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括 约肌痉挛，促使局部愈合。 1.急性肛裂 主要采用非手术治疗。 2.慢性肛裂 主要采用手术治疗，行肛裂切除、部分外括 约肌切断术。,2019,-,38,