2015病案质量管理汇报-(1).ppt

欢迎市病案质控中心 领导莅临我院指导工作,一、 医院基本情况 二、 病案管理及质量控制 三、 信息化建设情况 四、 下一步工作重点,汇 报 提 纲,一、医院基本情况,武清区人民医院位于武清城区，始建于1949年，1995年通过二级甲等医院评审，2012年11月28日通过验收，2013年6月4日市卫生局批准调整为三级医院，是区内唯一一家综合三级医院，天津医科大学临床医学院和天津医学高等专科学校的教学医院，是集医疗、教学、科研与急救为一体的区域医疗中心。,医院占地面积3.96万平方米 建筑面积5.4万平方米 医院编制床位670张,开设床位700张 设有临床科室39个（含医技科室15个，20个病区）,（一）医院基本情况,员工总数 1254人 医师 399人 护理 452人 医技 109人 医护技人员技术职称 高级 125人 中级 263人 硕博士研究生 99人,（二）人员现状,（三）业务、经济指标情况,二、病案管理及质量控制,科室职能,病案管理工作,卫生统计工作,病历质量控制,病历利用服务,电子病历建设,医院统计报表,统计数据分析,卫生统计评价,科室简介,科室现有职工12人，其中：总检医师3人，病案管理5人，编码员4人。,病病案管理及质量控制,科室质控小组,病案管理委员会,医院病案室专职质量管理医师,医院行政职能部门,主管副院长：赵海松负责,医务处处长：宋晓东负责,病案统计科科长：宋晓东负责,各临床科室质检医师负责,垂直领导、注重纵向沟通,病案管理及质量控制,病案管理及质量控制体系,病案管理及质量控制,病案管理,人员：共有员工12人，其中总检医师3人，病案管理5人（整理、装订、统计、复印等工作)，编码员4人。 流程：病人出科-科室初检-病案总检-病案室装订存档，要求5天内存档。 场地：病案统计科占地480平方米， 病历存档30年。 编码员管理：负责签收病历、疾病编码、病历归档,病案管理及质量控制,病历质控方法,标准：制定实施病历书写规范、病历检查标准、病历奖罚标准、病历反馈表，以完善病历质控依据。 质控：建立病历质量四级管理体制，建立病历质量再评估、重评估机制，严把病历总检人员工作质量，确保病历缺陷不误判、不漏判。 反馈：利用多种途径，每天反馈病历缺陷，临床科室与病案统计科双向沟通病历缺陷问题。,参照标准,病案管理,病历质控方法,重点把控4个环节： 带组医生每天审核现岗病历，科室病历质检医师每月审核本科室出科病历，科主任每月检查本科室出院病历质量； 病案统计科病历总检医师审核全部终末病历; 医务部每天抽查各病区和门诊医师病历; 病案委员会每月抽查全院每一位住院医师病历书写情况。 做到： 严格标准 科学规范 强化沟通 双向反馈 层层落实 责任到人,病案管理,病历质控方法,科室在确保病历甲级率100%的基础上，运用缺陷管理方法控制病历质量，并从3方面内容：标准、质控、反馈，4级病历质量管理，重点抓科室一级病案质量监控。,院级病案首页培训,院级病历书写规培训,院级内涵质量点评,院级组织缺陷病历展示,病案管理,病历处罚办法,处罚方案： 按照“抓大放小、重点突出、持续改进”原则，分阶段对病历缺陷率超过一定比例的科室进行处罚，以推进临床科室病历质量改进。 缺陷病历：200元/项； 乙级病历：1000元/本； 丙级病历：2000元/本。,2014年9月-2015年7月病案处罚情况,奖励情况,2015年7月病历奖励名单（每项200元）,病历质检部分项目管理情况汇总,病历书写空项：入院记录病情陈述者及关系、手术风险评估表、入院记录无月经史、入院记录婚姻、营养评估表、出院日期、输血同意书无日期、输血史、首页损伤外部原因、手术安全核查单（无标示、漏填诊断、麻醉方式等）、72小时告知 医师签字：入院记录、首次病程、查房、术前小结手术审批者/手术医师、手术风险评估、手术同意书、特殊检查同意书、麻醉同意书、转科记录 家属签字：入院记录、72小时告知、手术安全核查单、出院记录、病危/病重通知书、授权委托书 描述不一致：首页药物过敏史与入院记录填写不一致、手术记录与麻醉单麻醉医师麻醉方式不一致、营养评估身高体重不一致 病历不完整：缺少病程、出院记录、病危/病重通知单、转科及转科接受记录、月小结、手术记录 其他：首页出院手写更改诊断、手写更改病程及首程、辅助科室报告、病程记录、转科日期书写错误、医嘱执行无签字,通过严格把控病历质量，1-7月普查16106份终末病历，甲级率维持在100%，病历缺陷率维持在20%以下，病历缺陷项目数量明显下降。,病案管理,病历奖罚办法,门诊病历质控 为了满足门诊自助打印系统的要求，我院从2015年上半年开始对门诊病历进行质控，使门诊病历时限性和内涵质量均有明显提高，已达到门诊自助系统的要求。,信息化建设情况,武清区人民医院已经建立了以电子历为核心，以医院信息管理系统（HIS）、临床检验管理系统（LIS）、影像管理系统（PACS）、手术麻醉管理系统、超声管理系统、无线诊疗系统、无线护理系统、CA认证电子签名系统等各功能及处方点评系统、临床路径管理系统、单病种管理系统、院内感染检测系统等管理系统为框架的完善信息化管理系统。目前已经运行的信息化系统共60余套，总投资2700余万元。,（一）信息化建设在方便患者就医方面的支持,（二）信息化建设在医院诊疗和管理方面的支持,表格化电子病历并具备续打功能,病历实时性提醒及危急值提醒:,病历重要节点质控严格的评估制度 住院病人风险评估、 急性缺血性脑血管病溶栓评估、 住院病人营养筛查,病历质控的各种评估: 用血前、后评估 脑血管功能评估 APACHEII评分 溶栓剂应用评估 吞咽困难评估 血脂评估,病历检索：住院患者,（三）信息化建设在区域诊疗模式中的作用,四、下一步工作重点,医院内部： 1.病历内涵质控仍是工作的重中之重，首先要抓诊断的准确性和全面性； 2.严格质控病历中的重要节点，如：入院记录病史全面和准确、首次病程的鉴别诊断和诊疗计划、三级医师查房内容、围手术期管理、各种评估、疑难危重症患者讨论； 3.编码程序的调整：临床医师建立标准化的疾病诊断名称库，编码员负责将疾病编码与诊断对接，方便疾病管理与检索；