甲流h1n1精品课件甲型h1n1流感诊疗方案及重症病例的临床管理

甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 及重症病例的临床管理,应对可能出现的2009甲型H1N1流感大流行,安徽省立医院,人感染猪流感诊疗方案（2009版） 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版） 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版） 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,流行病学-传播途径,主要通过飞沫经呼吸道传播， 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。,传播途径决定个人防护装备（PPE）的配置 普通医用口罩？ N95口罩？ 不同的医疗环境更与PPE的配置有关 进行易产生气溶胶的医疗操作（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要N95口罩 Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses .WHO,25 June 2009,流行病学-高危人群,CDC. September 8, 2009. Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season.,下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型 H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素） 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄65岁的老年人。,临床表现-轻症患者,通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。 部分病例出现呕吐和/或腹泻。 少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。 体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 ,国内1054例A/H1N1患者症状特点,中国人,外国人,国内1054例A/H1N1患者体征特点,中国人,外国人,重症病例,1.持续高热3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。,危重病例,1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,重症患者的临床表现呈多样性,国内重症病例特点需进一步总结 提示对A/H1N1流感监测的调整 WHO. 10 July 2009. Human infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.,关于甲型H1N1流感的诊断标准,“诊断标准”的条件,流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例 临床表现 流感样病例（ILI） 特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型A/H1N1流感 real-time RT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性 分离到A/H1N1病毒 双份血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高,两类不同的诊断标准,三分类法 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,两分类 疑似病例 确诊病例,无论采用哪种诊断分类， 依据的条件均为“流行病学”“临床表现”“特异性检查”,三分类法：美国CDC诊断标准,Confirmed case a person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by one or more of the following tests: real-time RT-PCR viral culture Probable case a person with an influenza-like-illness who is positive for influenza A, but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCR Suspected case a person who does not meet the confirmed or probable case definition, and is not novel H1N1 test negative, and is/has: a previously healthy person 65 years hospitalized for ILI OR ILI and resides in a state without confirmed cases, but has traveled to a state or country where there are one or more confirmed or probable cases OR ILI and has an epidemiologic link in the past 7 days to a confirmed case or probable case,Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Novel Influenza A (H1N1) Cases.1 June 2009,两分类法：WHO诊断标准,Confirmed case an individual with laboratory confirmed swine influenza A(H1N1) virus infection by one or more of the following tests real-time RT-PCR viral culture four-fold rise in swine influenza A(H1N1) virus specific neutralizing antibodies Probable case an individual with an influenza test that is positive for influenza A, but is unsubtypable by reagents used to detect seasonal influenza virus infection OR A individual with a clinically compatible illness or who died of an unexplained acute respiratory illness who is considered to be epidemiologically linked to a probable or confirmed case,Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009,我国“诊疗方案”中诊断标准的制定原则,诊断条件的不同组合构成各“病例诊断标准” 各“病例诊断标准”与“临床分类处理原则”对应 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 中采用了三分类方式,确诊病例,诊断标准 临床表现+A/H1N1病毒特异性检测阳性 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间进行隔离 住院病例可多人同室 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 应尽可能在“确诊病例”的层次上进行临床分类处理， 以利于院内感染的控制和患者的及时治疗,疑似病例,诊断标准 流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）+ 临床表现 特异性检查（仅甲型流感病毒检测阳性 ）+ 临床表现 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间单独隔离 住院病例须做A/H1N1流感病毒特异性检测,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） ,临床诊断病例,诊断标准 流行病学史（A/H1N1暴发疫情中的病例）+临床表现 临床分类处理原则：与“疑似病例”相同,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） ,从严制定“临床诊断病例”标准， 避免纳入过多的“假阳性”病例，干扰疫情判断和防控,疫情上报与病例诊断间存在矛盾 疑似病例临床诊断病例 可能出现大量“假阳性” 疑似病例确定诊断病例 带来巨大的检测量,治疗-抗病毒治疗,对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。,神经氨酸酶抑制剂作用机制,抑制病毒从已感染的呼吸道上皮细胞中释放,症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关性。 患有基础性疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症状后尽快接受治疗，不必等待实验室结果。 重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。,WHO：抗病毒药物的使用时机,/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/ WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,WHO：抗病毒药物的适用人群,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,WHO：抗病毒药物的适用人群,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,奥司他韦,胶囊，口服，连续5天 成人：75mg bid po 儿童：40kg， 75mg bid po,奥司他韦,不良反应 报告最多的不良反应是恶心和呕吐。症状是一过性的，常在服用第一剂时发生。 绝大多数的不良反应没有导致患者停用研究药物。 极少数有神经精神系统反应。 禁忌症 对磷酸奥司他韦或药物的任何成分过敏者禁用。,扎那米韦,吸入粉雾剂，经口吸入，连续5天。 成人： 10mg bid（每日两次，每次两吸）。 儿童： 10mg bid（每日两次，每次两吸）。 肝肾功能不全，无须调整剂量。,扎那米韦,不良反应 对哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者治疗无效甚至可能引起危险。 其它不良反应包括：头痛腹泄恶心呕吐眩晕等发生率低于2%多为轻度反应。 禁忌症 禁用于对本品过敏的病人。,机械通气,掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗 选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤 高频通气 俯卧位通气 ECMO体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation) ：救治率高，但国内条件不足，资源有限,免疫调节治疗,抑制炎症反应：糖皮质激素？ 糖皮质激素的应用在“方案”中未涉及,WHO. 21 May 2009. Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance. Corticos