课件：第二节银屑病.ppt

第二节 银屑病,银屑病（psoriasis）是一种常见的慢性复发 性炎症性皮肤病。 基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白 色鳞屑。 病程慢性。,病因及发病机制 银屑病的确切病因尚未清楚。 目前认为 ，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因 素相互作用的多基因遗传病，其发生机制是一种免疫介 导性疾病。 （一）遗传因素 人口调查、家族史、双胞胎及HLA研究均支持银屑 病的遗传倾向。 20%左右的银屑病与家族史，并且有家族史者发病 早于无家族史者，父母患银屑病的患者发病年龄早于双 亲正常的患者。 （二）环境因素 双生子研究显示，同卵双生子同患银屑病占 70%，发病一致率未达到100%，因此提示，仅 有遗传因素不足以引起发病，环境因素在诱发银 屑病中起重要作用。 最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神 紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某 些药物作用等。,感染一直被认为是促发或加重银屑病的主要 因素，例如点滴状银屑病发病前尚有咽部急性链 球菌感染史，给予抗生素治疗后病情常好转。,（三）免疫因素 寻常型银屑病皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞真皮浸润为银屑病的重要病理特征，表明免疫系统涉及疾病的发生和致病过程。 银屑病病理生理的一个重要特征是表皮基底层的角 质形成细胞增殖加速，丝状分裂周期缩短为37.5小时，表 皮更替时间缩短为3-4日，组织病理上出现角化不全，颗 粒层消失。,临床表现 本病的发病率在世界各地差异较大，与种族、 地理位置、环境等因素有关。 自然人群的患病率为0.1%-3%，我国发病率 为0.123%，现估计有300万人患病。 初发年龄15-45岁居多，男女患病率差别不大。 临床上分为：寻常型、脓疱型、关节病型、 红皮病型四种类型但寻常型占99%以上。,（一）寻常型银屑病（psoriasis vulgaris) 临床上多见。 皮损初为绿豆大小红色斑丘疹，渐融合成斑片，表面有厚 层鳞屑，银屑病角化不全的角质层中有空隙进入空气，由于反 光作用鳞屑呈银白色。 刮除成层鳞屑，犹如轻刮蜡滴，故称为蜡滴现象； 刮去鳞屑又可见淡红色发光半透明薄膜，称为薄膜现象； 再轻刮去薄膜则出现小出血点，呈露珠状，称点状出血现象， 即Auspitz征。,这是因为银屑病特殊的皮肤病理改变即真皮 乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致。 蜡滴现象、薄膜现象及点状出血现象为本病 特征，具有诊断价值。 皮损好发于头皮、四肢伸侧，尤其在肘膝伸 侧及腰骶部，广泛对称分布。 在疾病发展过程中，皮疹呈多种形态，如点 滴状、钱币状蛎壳状、花瓣状、疣状等。,寻常型银屑病,寻常型银屑病,急性点滴性银屑病（acute guttate psoriasis）, 又称发疹性银屑病，常见于青年。 发病前常有咽喉部链球菌感染史，发病急骤，皮疹迅速发展 ，数日内可遍布全身 ，呈点滴状，为0.3-0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，痒感程度不等，经适当治疗可在数周内消退，少数患者可转至慢性病程。,头皮的损害为境界清晰、仅扩展到前额发际数厘米 处覆有厚层鳞屑的大小不等的红斑，鳞屑厚积使头发紧 连成束状，但不脱落。 急性期可出现颜面部的损害：点滴状浸润性红斑、 丘疹或出现脂溢性皮炎样改变。 黏膜的损害常见于龟头、包皮内侧，呈边缘清晰淡 红色斑块，表面覆以银白色鳞屑。 甲的损害多见，病甲数月内可从一个到多个，甲板 上出现散在顶针样点状凹陷，凹凸不平，无光泽，有横 沟、纵嵴、肥厚、甲剥离、畸形或缺如等。,银屑病的病程经过缓慢，有的自幼发病，持续数十年或 几十年，反复发作。 患者自觉有不同程度瘙痒，大部分患者冬重夏轻。 寻常型银屑病按病程可分为三期： 1.进行期 皮疹不断增多、扩大，色鲜红，鳞屑较薄，周围有红晕， 常有Koebner现象（同行反应isomorphismreaction）。 它是指外观正常的皮肤在各种刮伤、抓伤、针刺、注射、 涂抹性质强烈的药物等刺激后，发生与原发皮疹相同的皮损， 扁平苔藓、红斑狼疮等疾病也可出现类似现象。,2.稳定期 病情保持相对稳定，基本上无新疹出现，旧皮疹渐 扩大，有较多较厚鳞屑。 3.消退期 皮损炎性浸润渐消退，颜色变淡，数目减少，部分 皮损中央消退呈环状，愈后局部留下色素沉着斑或色素 减退斑。 一般从躯干、上肢开始消退，头皮、下肢皮损往往 消退较慢，外露部位皮损大多在夏季自然消退。,（二）脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa） 分为泛发性和局限性两型： 1.泛发性脓疱型银屑病 临床上最重的一型，较少见，病因不明，外用刺激 性药物、感染、应用糖皮质激素或免疫抑制剂过程中骤 然停药等均为促发因素。 发病急骤，可持续数日弛张性高热，伴全身不适、 乏力及关节肿胀，红斑上突然出现犯发浅在的黄白色无 均小脓疱，针头至粟粒大小，初为小片，以后融合成“脓 湖”。,数周内可弥漫性分布全身，皱襞部常出现擦烂、结 痂，围绕脓疱的红斑常扩展融合成红皮病样改变，黏膜 可见小脓疱，舌面常有较深沟纹，称沟纹舌。 病程较长者可伴发指尖萎缩、肌无力、白细胞总数 增高、低钙血症、血沉增快，甚至出现严重的系统性病 变及继发感染。 短期发热、脓疱常呈周期性复发，持续数日至数周 后自行缓解，全身泛发红斑脱屑，成为红皮病。 此反复发作，造成患者低蛋白血症，全身情况差， 预后不良。,2019/4/19,25,可编辑,2.局限性脓疱型银屑病 皮疹限于手掌及足跖，对称分布。 掌部皮损初发于大小鱼际，以后皮损渐扩展到掌心、 手背及手指，足跖部好发于跖中部及内侧，皮疹为对称 性红斑上成群淡黄色针头至粟粒大小脓疱，不易破裂。 约1-2周后脓疱干涸、结痂及脱屑，鳞屑下反复出现 成群新疱，故同一皮损上可见脓疱、结痂、脱屑等不同 时期的损害，如此反复发作，时轻时重，经久不愈。 患者常伴甲的病变，甲上有点状凹陷、横沟、纵嵴、 甲浑浊、甲剥离及甲下积脓。,（三）关节病型银屑病（psoriasis arthropathica） 常与脓疱型、红皮病型及寻常型银屑病型伴发或在 银屑病多次复发恶化后发生，除有银屑病皮损外，同时 出现关节病症状，男性多见。 损害为非对称性外周多关节炎远端指趾间关节红肿、 疼痛、畸形，常从足部开始，渐累及其他关节，重者膝、 踝、肩、髋、脊柱等大关节也可累及，功能受限，关节 毁形，病程慢性，呈进行性发展。 患者伴有发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症 状，类风湿因子常阴性，血钙低。 X线示软骨消失，关节边缘被侵蚀，甚至有溶骨及 关节腔变窄及肥大性关节炎表现。,（四）红皮病型银屑病（erythrodermic psoriasis） 常因治疗不当引起，如寻常型银屑病进行期 及急性点滴状银屑患者在长期大量服用糖皮质激 素后骤然停药或减药不当或外用刺激性较强药物 常可发生本病，也可见于全身脓疱型银屑病后期。,临床表现为全身皮肤迅速出现弥漫性潮红浸润，表 面有大量麸皮样鳞屑，原银屑病的特征消失，在弥漫潮 红浸润脱屑损害间可出现片状正常“皮岛”，指趾甲浑浊 变厚变形及脱落，口鼻黏膜充血发红，伴畏寒、发热、 关节痛、头痛等全身不适症状，浅表淋巴结肿大。 大量脱屑引起蛋白质丢失，导致低蛋白血症，血中 白细胞及中性粒细胞计数增高。病程漫长，常复发可引 起其他并发症。,诊断及鉴别诊断 寻常型银屑病诊断依据： 1.好发部位：头皮、四肢伸侧、膝肘对称发生； 2.皮疹特点：银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血； 3.特殊的病理改变，病程慢性，多为夏轻冬重，反复发作而易诊断。,脓疱型银屑病诊断的主要特点是在寻常型银 屑病基础上成批出现多数无菌性小脓疱，病情反 复发作。 关节性常伴发于寻常型或脓疱型银屑病，关 节病症状的轻重与皮损轻重平行。 红皮病型全身皮肤弥漫潮红干燥，大量脱屑，有银屑病史。,应与下列疾病鉴别： 1.脂溢性皮炎 皮损仅限于头皮的银屑病应与脂溢性皮炎鉴别。 脂溢性皮炎皮损呈片状鳞屑红斑，鳞屑细小油 腻呈黄色，刮除鳞屑无点状出血，皮损境界不清 楚，毛发稀疏变细脱落，头发不成束状。,2.二期梅毒疹 有不洁性交史及硬下疳史，皮疹广泛分布， 掌跖有角化性脱屑斑丘疹，梅毒血清反应阳性。 3.慢性单纯性苔藓 发生在四肢伸侧及腰骶部，肥厚性银屑病应 与本病鉴别，后者瘙痒剧烈，皮损呈苔藓样病变， 几乎无鳞屑。,4.类风湿关节炎 关节炎型银屑病应与本病鉴别，后者关节炎的症状 呈对称性进行性加重，多侵犯近端小关节，类风湿因子 阳性，无银屑病皮损及甲的改变。 5.玫瑰糠疹 好发于躯干及四肢近端，皮疹长轴与皮纹走向一致。 6.红皮病 红皮病型银屑病需与其他原因所致的红皮病相鉴别， 前者常有银屑病史，有时可发现银屑病典型的残余皮损。,治疗 目前对银屑病的治疗只能达到近期疗效， 不能防止复发。 治疗中应注意以下几点： 1.向患者说明病情及基本知识，配合心理治疗，解除精神负担，尽量避免各种诱发因素。 2.寻常型银屑病对身体健康危害不大，切不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重毒副作用的药物，如全身使用皮质激素、免疫抑制剂，反而使病情恶化，转化成脓疱型或红皮型银屑病。,3.对处于进行期的寻常型银屑病、急性点滴状银屑病、红皮病性银屑病及脓疱型银屑病应外用温和的药物，禁用刺激性强的外用药物。 4.针对不同病因、类型、病期给予相应治疗。 5.局限性银屑病损害，以局部外用药为主，皮损广泛严重时给予综合治疗。,（一）外用药治疗 1.糖皮质激素 治疗中应用最广，有明显疗效，常选用中效糖皮质 激素如糠酸莫米松软膏、氯氟舒松乳膏强效的氟轻松软 膏，超强效的丙酸倍他米松等。 长期使用可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、 色素沉着等副反应。 大面积长期应用强效糖皮质激素制剂可引起全身不 良反应，停药后甚至可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。,2.维A酸霜剂 常用浓度为0.025%-0.1%，可与超强效糖皮质激素 制剂或紫外线（UV）疗法联合应用，注意高浓度可引起 急性或亚急性皮炎及红斑瘙痒等副作用。0.05%-0.1%他 扎罗汀凝胶是新一代制剂。 3.维生素D3衍生物 如钙泊三醇 2次/日，连用6周为一疗程，每次治疗不 宜超过体表面积的40%，不宜用于面部及皮肤皱折部。,4.角质促成剂 寻常型银屑病可用焦油制剂如5%-10%黑豆馏油等、 5%-10%水杨酸软膏等。 副作用是出现毛囊炎、痤疮、光毒性皮炎、接触性皮炎等。 5.其他 如10%环孢素溶液、氟尿嘧啶制剂治疗银屑病甲， 0.1%-1%含氮酮的甲氨蝶呤治疗斑块型皮损，5%-10% 硫磺软膏5%-10%水杨酸软膏或乙醇溶液治疗寻常型银 屑病，15%-20%尿素软膏治疗掌跖脓疱型银屑病等。,（二）全身治疗 1.免疫抑制剂 （1）甲氨蝶呤 适用于红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病用其他 治疗效果不佳时，每周7.5mg，即每12小时2.5mg，连服3 次，症状控制后，每周服2.5mg巩固疗效； 副作用有厌食、恶心、口腔黏膜溃疡、造血系统及 肝功能障碍，应严格掌握剂量及用法。 禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、感 染性疾病、活动性溃疡等。,（2）氨蝶呤 0.25mg/次，2-3次/日，6-12日为一疗程。 （3）羟基脲25-40mg/(kg.d)，分2次口服，连用4-6周。 （4）环孢素3-12mg/(kg.d)，饭前服，视病情连用数日至数周。 （5）雷公藤总甙10-20mg/次，3次/日。,2.维生素制剂 维生素A口服5万U/次，3次/日，或肌注30万U/次， 1-2次/日。 维生素B12200-500微克/天，肌注，适用于儿童点 滴性银屑病。 维生素C0.1-0.25g/次，3次/天口服， 维生素D2适用于脓疱型银屑病，成人6-10万U/d， 分次口服。,3.维A酸类 依曲替酯及依曲替酸适用于红皮病型、脓疱型银屑 病，均需注意副作用。 4.抗生素类 对于急性点滴型及寻常型进行期银屑病，伴有扁桃体 炎及咽炎者，可用青霉素及红霉素，对泛发脓疱型银屑 病可应用克林霉素。 5.糖皮质激素 寻常型银屑病不宜适用，仅在红皮病型、关节病型或 泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者可考虑短期应用。,（三）物理疗法 1.补骨脂素长波紫