课件：第十五章--输血.ppt

第十五章 输血,兰州大学第二医院 外科ICU 董晨明,第一节 概论,输血(blood transfusion)是急危 重症病人的重要的急救手段。 输血是把“双刃剑”，可以出现感 染、输血反应和免疫抑制等不良反应 和并发症，甚至直接危及病人生命。 严格掌握输血指征，杜绝不合理 用血。 提倡成分输血。,一、输血的临床应用,（一）输血的目的,补充血容量，增加心排量，提升血压，促进血液循环。 指征：急性大出血、休克 纠正贫血，增加血浆蛋白及携带氧的能力 。 指征：因血液系统疾病而引起的严重贫血 某些慢性疾病 ，如COPD等 增加机体抵抗力。 指征：严重感染、烧伤等,（一）输血的目的,纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压。 指征：低蛋白血症的患者 补充各种凝血因子，改善凝血作用，有助于止血。 指征：凝血机制障碍、凝血因子缺乏 促进骨髓系统和网状内皮系统功能。 指征：再生障碍性贫血、白血病等。,（二）输血的适应症,1、创伤和失血 失血量30可以考虑输血。 2、纠正贫血 主要输注红细胞 3、治疗凝血功能障碍 冷沉淀、血浆、血小板 4、替换血中有害物质 换血疗法、血浆置换,（三）输血注意事项,1、严格核对血型，防止误输异型血。 2、必须使用专用输血器，滤网直径 170m，去除库存血的微聚物。 3、注意无菌原则，血中不允许加任 何药物。 4、输血的开始1015min内应密切 观察有无输血反应发生，必要时 立即停止输血。,二、输血指南,中国卫生部输血指南,Hb100g/L 不必输血 Hb70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70g/L100g/L 根据患者的代偿能力，一般情况和脏器器质性病变情况来决定是否输血 急性大出血其出血量30%血容量，可输入全血,ASA成分输血指南,第二节 输血反应,（一）急性溶血性输血反应,主要是输注异型血引起。 分为:ABO血型不合和Rh血型不合引起。,1、溶血反应分类 （1）输入红细胞的溶血反应 即刻反应：输血后即刻出现的严重的溶血反应，以ABO血型不相容最为多见。 延迟性反应：输入不相容血后12周才发现溶血反应，常发生在过去曾输过血或妊娠后体内已形成抗体的患者。如RH阴性母亲怀有RH阳性胎儿，产生RH抗体，再次输注RH阳性血。,1、溶血反应分类 （2）受血者红细胞的溶血反应：输入的血液中含有抗受血者红细胞表面抗原的抗体，如O型血输给A、B或AB型患者。反应较轻。,2、溶血反应的发生机制 抗体与红细胞的表面抗原结合，继而激活补体系统，引起红细胞膜破坏，血红蛋白释放，并引起一系列变化。 红细胞破坏，出现溶血性黄疸； 激活内源性凝血系统、血小板和白细胞，触发弥散性血管内凝血（DIC）； 血红蛋白在肾小管内沉积，加之休克、脱水、DIC等原因，导致急性肾衰竭； 大量红细胞破坏出现贫血。,3、溶血反应的临床表现 发热、腰痛、头痛、胸前区紧迫感、寒战、呼吸 困难、血压下降、酱油色尿。,4、预防和治疗 立即停止输血，重新核对血性，保留血样。 保护肾功能，利尿。 碱化尿液。 维持血容量。 皮质激素应用。 抗休克治疗。 防治DIC。,（二）非溶血性输血反应,这种反应是白细胞、血小板和蛋白质引起的免疫 反应，与红细胞无关。,1、非溶血性发热反应 原因：最常见的输血反应，大多数是由白细胞和血小板抗体和体内抗体作用所致。多次输血或妊娠后，病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这两种不完全抗体易引起发热反应。 症状：在输血或输血后出现寒战、发热、头痛、恶心、干呕等，少数发生低血压、胸痛和发绀。 处理：轻者减慢输血速度，予糖皮质激素和解热镇痛药，重者停止输血、重新检测以排除溶血反应。,2、过敏反应 原因：变态反应多与供血中的异体蛋白有关，多表现为荨麻疹并伴有瘙痒。发生率为。 症状：轻度：搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、关节痛，查血嗜酸性粒细胞。中度：血管N性水肿，肺部有气喘性罗音，呼吸困难低血压。重度：过敏性休克，喉头水肿(主要见于IgA缺乏症) 处理：如不伴发热和任何提示溶血性输血反应的症状时，不必要停止输血，糖皮质激素和抗组胺药物有利于控制症状。对于严重的过敏反应，应立即终止输血、给氧、应用肾上腺素、充分扩容。,3、输血后紫癜 系由血小板血型不合，外源性血小板抗体作用于血小板抗原，产生血小板破坏而引起。此反应较少见，一般在输血后一周出现血小板减少和全身性紫癜。可予糖皮质激素或大量免疫球蛋白治疗，严重者可采用血浆置换。,（三）血容量过多,因输血速度过快、量过多，尤其在心功能代偿较差患者，可因循环超负荷而引起急性心力衰竭和肺水肿。应注意血流动力学监测。一旦出现血容量过多症状，应立即停止输血，并采用利尿剂、半卧位等减少回心血量。,（四）细菌污染反应,原因：不遵守无菌操作规程 采血或输血全过程 症状：反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒性小的细菌如输入量不多，病人可不发生反应或只发生发热反应，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。,（四）细菌污染反应,处理： （1）立即停止输血，通知医生，根据病情采取必要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之参考。 （2）将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验。 （3）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。 （4）抗休克和抗感染治疗。 （5）高热者给予物理降温 （6）留置导尿管，并记录出入液量。,（五）输血传播性疾病,输血传播的疾病，又称输血相关疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入或接种含病原体的血液或血液制品而引起的疾病。,（五）输血传播性疾病,（六）免疫抑制,输血后可因主要组织相容性抗原（HLA）等异体抗体的作用，使受着机体产生免疫抑制作用。 临床意义：延长移植物的存活期，减少排斥反应；易使肿瘤复发，增加术后感染，与术后多器官功能衰竭有一定关系。,（七）输血相关性急性肺损伤,输血后短时间内形成抗原抗体反应，使中性粒细胞在肺微血管内聚集并激活，导致肺毛细血管内皮细胞损伤、肺毛细血管通透性增加、肺间质水肿、低氧血症，严重者引起ARDS。 常发生在输血后16小时内。一旦出现，立即停止输血，给氧或机械通气，同时应用糖皮质激素、利尿剂、抗组胺药。,（八）输血相关的移植物抗宿主反应,是输血最严重的不良反应之一，但较少见。主要受损的是皮肤、骨髓细胞、肠和脏器等。 原因： 1、受血者免疫功能及其低下 2、受血者淋巴细胞对献血者的异体抗原不能识别，引起免疫排斥反应、组织损伤。,2019/4/19,31,可编辑,第三节 大量输血,大量输血指紧急输血量超过患者血容量的1.5倍以上，或1小时内输血量相当于患者血容量的1/2，常伴有稀释性血小板减少及纤溶亢进。,（一）大量输血的适应证,低血容量性休克、创伤或手术引起的快速大量出血是大量输血的指征。,（二）并发症,1、凝血功能障碍 临床表现：手术野渗血、静脉穿刺点出血、血尿、牙龈出血、瘀点和瘀斑。 原因： （1）稀释性血小板减少 （2）凝血因子缺乏 （3）DIC （4）原发性纤维蛋白溶解,2、低体温 大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更易发生）。低体温时，血液中凝血因子及血小板活性明显降低，可加重出血。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张温度20左右再行输入。,3、低血钙 正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，所以每输1000ml血时，常规给钙剂1g预防发生高血钾。,4、酸中毒 来源：一是枸橼酸，二是细胞代谢产生的乳酸。无需常规补充碳酸氢钠，应依据血气分析结果处理。,5、血异常钾 大量输血后，理论上可能出现高钾血症，但临床上更容易出现低钾血症。 原因： （1）枸橼酸的代谢产生大量NaHCO3，造成碱血症，细胞外钾进入细胞内，血钾浓度降低。 （2）输入的红细胞再摄入钾 （3）大量输液造成稀释。,6、微聚物和肺栓塞 库存血保存5天后血液中成分互相聚集而形成微凝块，可引起栓塞，肺最先受累，可导致ARDS。 7、心功能异常 大量输血引起低温、酸中毒、电解质紊乱、循环负荷过重都可引起心功能障碍。 8、血型交配困难 由于大量输血，血液成分改变而引起。,第四节 成分输血,成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应制品。这是当前输血技术发展的总趋势，也是输血现代化的重要标志之一。 成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的。60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上。到了90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血。,1、制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。 2、使用安全，不良反应少。 3、减少输血传播疾病的发生。 4、便于保存，使用方便。 5、综合利用，节约血液资源。,（一）成分输血的优点,1、大量输全血可使循环超负荷。 2、全血输入越多，患者的代谢负担越重。 3、全血容易产生同种免疫，不良反应多。 4、全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差。 5、全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。,（二）全血的缺点,（三）成分输血的临床应用,1、全血 有效成分主要是红细胞，其次是含量不多的白蛋白。主要适应证是大量输血而无成分血供应。由于输全血缺点较多，目前临床应用日趋减少。,2、红细胞 （1）少浆红细胞：具有全血相似作用，血细胞比容50% （2）浓缩红细胞：血细胞比容7080%，容量较少，具有全血同样的携氧能力，防止循环负荷过重，减少发热或过敏反应 （3）洗涤红细胞：适用于多次输血并有严重输血反应的患者。 （4）冰冻红细胞：适用于稀有血型 （5）少白细胞的红细胞：适用于多次输血后产生白细胞抗体并有严重发热的患者。 （6）照射红细胞：防止移植物抗宿主反应,3、血浆 临床上主要为新鲜冰冻血浆， 采出的全血于68小时内将血浆分出，并迅速在30条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部凝血因子。 适应证： （1）纠正凝血因子缺乏 （2）对抗华法林使用过量导致凝血因子、等水平降低，伴有活动性出血或急需进行手术者。 （3）部分凝血酶原时间及凝血酶时间1.5倍正常值，且有渗血症状 （4）大量输血后出血倾向,4、血小板制品 适应证： （1）骨髓造血功能障碍导致血小板生成减少 （2）脾功能亢进导致血小板破坏过多 （3）稀释性血小板减少 （4）血小板功能异常 血小板100109L 不考虑输注 术前血小板50109L 应输注 血小板10109L必须输入 血小板计数在50100 109L ，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而决定,5、冷沉淀物 富含因子和纤维蛋白原 输注前须作ABO配型，其应在过滤后快速输入，速度200ml/h 纤维蛋白原浓度150mg/ml，一般不输冷沉淀物。 以下情况应考虑输冷沉淀物。 （1）存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度80100mg/ml （2）存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度 （3）患有轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症和凝血因子缺乏症。,6、血浆蛋白制品 （1）凝血酶原复合物 （2）纤维蛋白原 （3）白蛋白 （4）其他：免疫球蛋白、抗凝血酶、纤维蛋白凝结素等。,第五节 自身输血,一、自身输血的优点,1、安全 2、节约血液资源 3、减少患者医疗费用的支出 4、适用范围广 5、反复少量放血，可刺激骨髓的造血功能 6、特殊血型的自体储备，避免了找血源的困难,二、自身输血的主要方法,（一）术前预存输血 手术前先把自己的血抽出一部分保存起来，手术时再输入体内。,手术前一次或若干次，将患者的血采集出来，储存于46冰箱，时间一般不宜超过10日，以备手术中或术后输血。采血次数一般每周不得超过1次，最好采至术前1周，一般允许采45 单位血。自体输血量较大时（或手术延期），可采取“蛙跳法”采血，即回输患者保存最久的血然后再采血。首次采血200-400ml，一周后将第1次所采血回输并加量采血，如回输400ml，同时采出600ml，再回输时，采血约800ml，并根据情况适量补充晶体液或加强营养，以确保患者安全及保持采集血液新鲜。每次采血前均须测定血红蛋白。,适合人群： （1）身体状况好，准备择期手术，而预期术中出血多，需要输血者； （2）孕妇和计划怀孕者（避免生孩子或剖腹产时输异体血）； （3）有过严重输血反应病史者； （4）稀有血型或曾经配血发生困难者等。,不适合人群： （1）可能患有脓毒血症或菌血症或正在使用抗生素的病人； （2）肝肾功能不良者； （3）有严重心脏疾患者； （4）贫血、出血及血压