课件：泌尿系统疾病.ppt

肾内科常见病诊治及护理要点,慢性肾功能衰竭,概念 发病机理 临床表现 治疗,慢性肾功能衰竭,定义： 各种原因造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,慢性肾功能衰竭,病因： 各种原发性和继发性泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰 最常见的原因： 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾 国内：原发性慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病 、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎,Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States,终末期肾病的现状,终末期肾病的年发病率约为万分之一； 美国2000年统计有37万尿毒症病人，至2010年，预计将达到66万人； 中国每年发病人数估计为12万人，目前约有100万患者需要肾脏替代治疗； 随着社会发展及疾病谱的变化，发病率和患病率都将逐年增加。,慢性肾功能衰竭,概念 发病机理 临床表现 治疗,发病机制-肾功能恶化的机制,肾小球高滤过学说： 20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,发病机制,肾小管高代谢学说: CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态 导致肾小管耗 氧量增加 氧自由其产生增多 肾小管细胞产铵显著增加 引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失,发病机制,其它 高血压 脂质代谢紊乱 肾小管间质损伤,尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素： 是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状,慢性肾功能衰竭,尿毒症毒素： 小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等 中分子：激素（PTH）、中分子产物、多肽等 大分子：激素、多肽、小分子蛋白质,尿毒症症状的发生机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少 增加工作量 肾衰竭,尿毒症症状的发生机制,内分泌异常： 贫血-促红细胞生成素减少 肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少和PTH增加 糖耐量异常-胰岛素抵抗,慢性肾功能衰竭,概念 发病机理 临床表现 治疗,临床表现,早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状 晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状,胃肠道症状,首发症状：食欲不振、恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血,心血管系统,动脉粥样硬化 与高脂血症和高血压有关 冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化 是影响尿毒症病人长期生存的主要因素,心血管系统,高血压 钠水潴留（容量依赖型主要因素） 肾素增高 长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病 加剧肾功能恶化,心血管系统,心包炎 发生率50%，少数有症状 与尿毒症或透析有关 严重者可出现心包填塞 加强透析有效,心血管系统,心力衰竭： 与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关 临床表现与一般心力衰竭类似 对药物治疗效差，透析有效,血液系统,贫血： EPO生产减少 造血源料不足 红细胞寿命降低 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血,血液系统,出血倾向 出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常 表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血,心血管和肺症状,呼吸系统 酸中毒：呼吸深而长 尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关 透析有效,肾性骨营养不良,原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症,水、电解质和酸碱平衡失调,水、钠平衡失调： 失水-体液丢失时，易发生血容量不足 , 体位性低血压和残肾功能恶化 水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等,水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调： 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常 高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停（重要致死原因） 低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等,水、电解质和酸碱平衡失调,钙和磷平衡失调 低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。 高钙：甲旁亢等 高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,水、电解质和酸碱平衡失调,其它： 高镁血症 铝中毒,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒： 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降 酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一,其它,神经、肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 甲旁亢，肾性贫血，甲减等 易并发感染 代谢功能失调,实验室检查,尿液分析： 低比重、低渗透压 尿量减少 尿蛋白 管型尿,血生化检查,血肌酐升高 血磷升高 血钙降低 总血浆蛋白下降,诊断,典型病例诊断较易 原发或继发性肾脏疾病 肾功能异常 肾衰竭症状 双肾缩小 肾性贫血 低钙高磷,肾功能不全分期,诊断,基础疾病诊断 常常比较困难 对治疗有帮助 需与急性肾衰竭鉴别,诊断,促使肾功能恶化因素 原发病未控制或加重 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 血压波动 其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,鉴别诊断,慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征 出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全,慢性肾功能衰竭,概念 发病机理 临床表现 治疗,治疗,治疗应包括三个方面 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施 并发症治疗 肾替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎 纠正恶化因素： 纠正水、电解质和酸碱失调 补充血容量 控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停用肾毒性药物,延缓肾衰措施,明确有效的措施不多 饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良 限制蛋白质：轻度早期病人可应用 高热量摄入 其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水 必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸,延缓肾衰措施,控制全身性和/或肾小球内高压力 ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用,并发症治疗,水钠失衡 限盐、限水、利尿、加强透析 高钾治疗：非常重要 寻找加重高钾因素 严重高钾紧急处理： 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射 5%碳酸氢钠100ml静推 50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注 透析准备,并发症治疗,代谢性酸中毒 不严重时口服碳酸氢钠 严重时静脉补充5%碳酸氢钠 需注意酸中毒后会发生低钙血症 钙磷平衡失调 宜早期预防 口服碳酸钙 补充活性V itD3,并发症治疗,心血管 高血压 多是容量依赖性，降压效果差 血压控制目标值:130/80-85mmHg 有蛋白尿时125/75mmHg 限钠:非常重要 降压应用 ACEI和ARB药有保护肾作用,可首先考虑 其它,并发症治疗,心血管 心包炎：加强透析治疗 心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效,并发症治疗,血液系统 贫血： 尽量避免输血 补充源料：铁、叶酸 EPO,治疗,肾替代治疗：CRRT 比较成熟，是使病人长期生存 方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植 CRRT技术已拓宽致肾外领域,血液净化的现状,目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟； 全球约有100万患者接受透析治疗； 中国血液净化事业发展迅速，至2000年约有3万患者接受透析治疗； 由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。,血 液 净 化 疗 法,血液净化疗疗法包括： 血液透析（HD） CRRT 血液灌流（HP） 血浆分离或血浆置换（PE或PP） 腹膜透析（PD） ,血液透析（HD）的基本概念,血液透析的概念： 利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。,血液透析的目的： 在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。,透析的概念： 在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。,2019/4/20,53,可编辑,血液透析（HD）的工作模式,患 者,穿 刺 针,动 脉 管 路,透 析 器,静 脉 管 路,穿 刺 针,血透示意图,腹透示意图,腹膜透析,CRRT基本概念,C: continuous - 连续的 R: renal - 肾脏的 R: replacement - 替代 T: therapy - 疗法,治疗 连续的肾脏替代疗法,CRRT的分类,SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 HVHF-高容量血液滤过,CRRT的适用范围,肾科 各种原因引起的急性肾衰 及时、有效、平稳 移植手术后 肾病性水肿 非肾科 消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶 心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿 及时、有效、平稳 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子 部分药物、食物中毒 ICU 急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳 多脏器衰竭、感染中毒性休克 清除炎症因子,CRRT的优势,1.及时清除多余的容量及有害溶质，并保持血流动力学状态稳定 2.电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 3.代谢控制好 -血浆氮质浓度平稳 4.炎性介质不断清除 -使其对全身器官的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻 全身炎性反应 5.补液方便，便于营养支持 -可给予高蛋白全胃肠外营养 -合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，减少感染的发 生率，加强胃肠道黏膜屏障功能，调节细胞水的代谢。,连续性血液净化疗法与 危重症救治,危重症患者通常有多个脏器功能障碍，如 心脏功能、肺功能、肾脏功能等等； 伴有多个脏器功能障碍的危重症患者的病死率可以高达80，这类患者通常存在下列问题 水、电解质和酸碱平衡失调 血压不稳定 药物的应用及剂量调整 营养支持 炎性介质的清除，等等 这些问题影响患者的疾病发展进程、治疗效果及预后 应用连续性血液净化疗法有助于危重症的救治,连续性血液净化疗法概念,连续性血液净化疗法是缓慢、连续排除机体内过多的水分及有害毒素，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，而更符合生理状态， 清除机体多余水分 能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小 溶质清除率高 能清除细胞因子及炎症因子 有利于营养改善 从而改善危重病症及ARF患者的预后,连续静静脉血液 滤过,动静脉循环,高通透性膜,超滤率-6ml/min (9-12l/d),要求动脉平均压差0mmHg (50-90ml/min),置换液,CVVH,肾移植示意图,急性肾功能衰竭,是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。其血肌酐平均每日增加44.2mmol/L。,肾前性 肾后性 肾实质性 狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。,急性肾功能衰竭护理,（1）按内科护理常规。 （2）密切注意体温、脉搏、呼吸、血压、心率及意识状态的变化，发现异常及时与医生联系，及时处理。 （3）正确记录24h出入量，注意水电解质的平衡。每日测体重。 （4）急性期应卧床休息，保持安静。尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量 （5）营养和水分的摄入：少尿期：营养供给很重要，应尽可能摄入足够的热能（8638kj/d），蛋白质限制为每日0.8g/kg。多尿期47d后，水和饮食的控制可逐日放宽，病人可逐渐地恢复正常的饮食。但蛋白质仍应继续适当的限制，直至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。 (6)治疗护理：1.根据医嘱积极病因治疗,及时纠正诱发因素,纠治肾前性和肾后性因素等。2.高血压病人应限制钠盐摄入，给予利尿、降压治疗，注意药物疗效及副作用，避免快速、显著降压。3.根据医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。4.控制感染。5.对症处理：出现呕吐时，除积极病因治疗外，注意饮食调整，必要时对无明显诱因者可用氯丙嗪或灭吐灵，针刺内关、足三里等穴位。对有烦躁不安、意识改变者，应有专人护理，防止意外。慎用镇静剂、安眠药。6.贫血严重者避免剧烈活动，适当补充铁剂、叶酸，输新鲜血，必要时应用促红细胞生成素治疗。7.中医中药治疗。8.避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。9.血透治疗。 （7）做好卫生宣教，养成良好生活习惯，避免受凉、过劳、潮湿。 （8）保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射，加强对口腔及水肿皮肤护理。 （9）尽量减少创伤性治疗，如插管、导尿、穿刺等，以减少感染机会，预防并发症的发生。,急性肾小管坏死(ATN acute tubular necrosis),缺血 肾毒性,临床表现,少尿型 非少尿型,急、慢性肾功能衰竭鉴别,病史 低白蛋白血症、贫血 肾脏大小 肌酐 肾活检,ATN治疗,少尿期 限制水钠摄入、维持水电解质酸碱平衡，必要时透析 多尿期 维持水电解质酸碱平衡、防治并发症 恢复期 定期随访肾功能、避免肾毒性药物,急性肾小球肾炎,多见于A组乙型溶血链球菌感染，诱发免疫反应 也见于其他细菌、病毒、寄生虫,临床表现,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 氮质血症,治疗,卧床休息 限制水钠、优质低蛋白（氮质血症时） 抗感染 利尿 必要时透析,急性肾小球肾炎护理,按内科护理常规。 严密观察病情，注意尿量、血压、水肿程度及原发感染的控制情况 准确记录h出入量，每日测血压次、体重次，并记录。 急性期卧床休息-周，直至症状消退可安排渐进性离床活动。若离床活动使蛋白尿和血尿加重时，则需督促病人再卧床休息。 鼓励病人说出其害怕及担心的事情，协助病人解决问题，并向病人解释疾病的演变过程及治疗方案，以减轻病人的焦虑情绪。 给予高碳水化合物、低蛋白饮食（急性期一般限制在.-.g/kg，肾功能正常者无需限制蛋白质的摄入），并注意各种维生素的补充，少尿、水肿明显及血压高者应限制水和钠的摄入（-g/d），少尿者同时限制高钾食物及药物。 治疗护理：避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。应用药物利尿剂降压时，须随时注意药物疗效及副作用，宜小剂量开始，逐渐加量。有透析指征者（尿毒症或高血钾）应及时行透析治疗。 防止急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭等并发症的发生。 健康教育：保持口腔及皮肤清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒，避免与上呼吸道感染者接触。恢复期每日应有适度的活动、充分的休息与睡眠，避免身心过牢。按医嘱定期测量血压及返院做尿液、肾功能检查。如出现尿量减少、尿液混浊、水肿、感冒等症状时，应立即就医。,慢性肾功能衰竭护理,1) 按内科护理常规 2) 密切观察T R P Bp，神志变化，正确记录24h出入量，每日测体重，观察水肿情况。 3) 按医嘱监测血常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质、血气分析等情况。 4) 饮食护理：限制蛋白质饮食，优质低蛋白饮食每日0.6g/kg，并根据肾小球率过滤做适当调整。给予高热量、高维生素饮食。低磷饮食少尿者应限制摄入高钾食物。 5) 根据肾功能损害程度，安排头颅活动，尿毒症期应卧床休息，病情稳定可以适当活动。 6) 治疗护理：根据医嘱积极病因治疗，及时纠治诱发因素，纠治肾前性和肾后性因素等。高血压病人因限制钠盐摄入，给予利尿、降压治疗，注意药物疗效及副作用，避免快速、显著降压。三根据医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。控制感染。对症处理：出现呕吐时，除积极病因治疗外，注意饮食调整，必要时对无明显诱因者可用氯丙嗪或灭吐灵，针刺内关、足三里等穴位。对有烦躁不安、医师改变者，应有专人陪护，防止意外。慎用镇静剂、安眠药。贫血严重者应避免剧烈活动，适当补充铁剂、叶酸，输新鲜血，必要时应用促红细胞生成素治疗。中医中药治疗。避免使用或及时停用对肾脏有害的药物。血透治疗。 7) 做好健康宣教，养成良好生活习惯，避免受凉、过劳、潮湿。 8) 保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射，加强对口腔及水肿皮肤的护理。 9) 尽量减少创伤性治疗，如插管、导尿、穿刺等，以减少感染机会，预防并发症的发生。,急进性肾小球肾炎,在血尿、蛋白尿、水肿、高血压基础上短期出现少尿、无尿、肾功能进展，短期内达到尿毒症的一组临床综合征,治疗原则,MP冲击治疗 CTX 血浆置换 大剂量免疫球蛋白静脉滴注,慢性肾小球肾炎临床表现,血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症,治疗,限盐 控制血压，目标125/75mmHg 避免劳累、感染、妊娠、肾毒性药物 抗血小板,慢性肾小球肾炎护理,(1)按内科护理常规 (2)密切观察病情，观察尿量、尿色和比重，记录24h尿量，定时测血压，观察有无头痛及精神状况、电解质混乱等的变化。 (3)水肿明显、大量蛋白尿、血尿、高血压或急性发作期病人，应指导卧床休息 （4）由于病情易反复、病情迁延、病人心理负担大而容易出现不良情绪，护士应主动关心、体贴病人，协同家属帮助解决问题，以减轻病人烦躁、焦虑情绪。 (5)根据肾功能状况给予优质低蛋白饮食(每天0.61.0g/kg)，同时控制饮食中磷的摄入，适当加碳水化合物的供给，防止负氮平衡。如优水肿或高血压则应限制钠盐摄入。 （6）治疗护理;1.应用药物利尿降压时，须随时注意药物的疗效及副作用。2.避免使用或及时停用对肾脏优损害的药物。3.防止心、脑并发症及泌尿道、呼吸道感染等并发症的发生。 （7）健康教育；1.加强环境和个人卫生防护措施、保持空腔和皮肤清洁，注意保暖、预防感冒。2.指导病人生活要有规律、避免劳累。3.按时测量血压，定期复查尿常规和肾功能。4.出现少尿、尿液混浊、水肿、感冒等症状时，应及时就医5.育龄妇女应避孕，以免因妊娠导致肾炎复发和病情恶化。,肾病综合征,原发性 继发性,诊断标准,24小时尿蛋白定量3.5g 血浆白蛋白30g/L 以上2项为必需 水肿 高脂血症,原发性肾病综合征治疗,糖皮质激素 细胞毒药物 环孢素A及吗替酚麦考脂,并发症治疗,感染 血栓 急性肾功能衰竭 脂代谢紊乱,泌尿系感染,急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 急性膀胱炎,易发生年轻女性 已婚女性发病率5，与性生活有关,急性肾盂肾炎,上行感染多见 血行感染不常见 淋巴管感染很少见 直接感染罕见,常见致病菌,大肠杆菌7080 变形杆菌、克雷伯杆