课件：透析常见并发症及其处理月.ppt

透析常见并发症及其处理,血液净化治疗,血液经由半透膜（人工肾）的渗透作用，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的部分替代肾功能。 基本原则有弥散、超滤及吸附等。 普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流，血浆置换，CRRT ，免疫吸附等。,血液透析并发症分类,时间 即刻并发症 远期并发症,种类 机械性 感染 心血管 代谢性 其他,透析中常见的机械性并发症和处理,透析膜破裂 凝血 透析液温度过高 /过低 硬水综合征 高钙和高镁血症 空气栓塞：强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。,失衡综合征（DS）,失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。 轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。 中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。 重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。,DS的预防和处理,1.诱导透析开始不要太迟。充分合理的诱导透析是减少DS的主要措施。首次透析使用低效透析器，短时透析，逐步过度到规律性透析。 2.提高透析液钠浓度，在透析中静点甘露醇、高张葡萄糖等都是防止发生DS的有效方法。 3.已经发生DS，轻者缩短透析时间，予以吸氧，可酌情给予镇静剂。重者应立刻终止透析，同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠，积极对症治疗。DS一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复应考虑有其他并发症。,首次透析综合症（FUS）,由于使用新透析器产生的一组综合症，称为FUS。临床上可以分为A、B两型：,A型：即刻过敏反应，常发生在透析开始5到30分钟内，突出特点是呼吸困难，发热感，可心脏骤停甚至死亡。轻者只有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛和/或腹泻。病因尚不清楚。,B型FUS是非特异性的，比A型常见，但症状轻。主要表现为腰背痛。可以在透析开始几分钟到1小时左右发病，病因不清楚。复用透析器胸背痛症状减少，可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改善。,首次使用综合征的处理,轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失 重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素,首次使用综合征的预防,1.透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。 2.若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。 3.可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。 4.透析前预防性使用地塞米松。,首次使用综合症（FUS）临床分型,低血压,症状性低血压是透析中常见的急性并发症之一，发病率2550。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分等，所以应该尽量避免。,症状性低血压的原因,1.有效容量的减少：透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血。 2.血浆渗透压的变化：由于清除溶质，血浆渗透压与血管外液形成渗透压梯度。 3.醋酸盐透析液不耐受：醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压降低。 4.自主神经功能紊乱：慢性透析患者50发生自主神经功能紊乱。 5.生物相容性：透析器内残留消毒剂等可产生一系列扩血管炎性因子，诱发低血压。,血管反应低下： 自主神经功能紊乱： 与透析有关因素： 血管紧张素 多巴胺-羟化酶 除水过快、过多 去甲肾上腺素 （D-H）、儿茶酚胺 低钠透析液 醋酸透析液 残留消毒液 体外循环量多 生物相容性差： 低 血 压 药物： 低氧血症 降压药 过 敏 镇静剂 内分泌因素： 心脏因素： 其他： 肾上腺组织减少 心包炎 低蛋白血症 （肾切出者） 心肌梗死 高度贫血 前列腺素增多 心瓣膜并 高 龄 甲状腺素减少 心律紊乱 糖尿病 心率衰竭,首次透析综合症（FUS）,由于使用新透析器产生的一组综合症，称为FUS。临床上可以分为A、B两型：,A型：即刻过敏反应，常发生在透析开始5到30分钟内，突出特点是呼吸困难，发热感，可心脏骤停甚至死亡。轻者只有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛和/或腹泻。病因尚不清楚。,症状性低血压的临床表现,典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压可以为90/60mmHg（11.97kPa），也可有明显下降乃至听不清。还有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、后背发酸等，如能早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生。,2019/4/20,17,可编辑,透析性低血压的处理,处理： 病人平卧，头低位，同时减少血泵流速，调低超滤并立即快速静推生理盐水100200ml 选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析24h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数； 采用CRRT 采用碳酸盐透析液；防止透析器中残留消毒剂；检查有无破膜 积极寻找原因,透析性低血压预防：,1.对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。 2.严重贫血患者(Hb50g/L)，透前开始输血，管路要预冲盐水。 3.对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血浆渗透压。 4.使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。 5.超滤量应控制在患者体重的5%以内。 6.注意透析前停服降压药物，改在透后服用。 7.积极处理患者心血管并发症和感染。,心律失常,原因：常见于老年患者 血清钾、钙的变化 透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。 防治措施 注意保持透析中电解质的相对稳定 防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意 对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物 正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的处理,高血压,透析中血压升高的特点是多半在透析中、后期发生，而且逐渐升高之势。如果超过180/100mmHg(23.94/13.3kPa)，患者可有头痛，有的比较明显，甚至达到难以忍受的程度。除非严重高血压或伴有高血压危象，通常不出现恶心、呕吐。,透析中高血压对降压药反应较差。舌下交替和反复含服卡托普利、硝苯地平，对轻、中度血压高可能有效。严重高血压经处理仍不能下降，终止透析，血压逐渐恢复正常，这样证明透析中血压升高与透析本身有关。 调整降压药 避免脱水量过大 是否有肾动脉狭窄,急性溶血,透析时发生急性溶血是严重的急性并发症之一。 临床表现： 常感胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷发热、血红蛋白尿、呼吸困难，严重者出现高钾血症，血细胞比容下降，静脉回路血液呈紫红色或淡红色。,原因： 1.透析机温控系统失灵，透析液温度异常。 2.血泵和管道内的红细胞机械性损伤。 3.透析液浓度异常。 4.残余的消毒剂（如环氧乙烷、甲醛溶液）与细胞接触发生还原反应，损伤细胞。 5.透析用水中的氧化剂和还原剂（如氯胺、铜、硝酸盐）引起红细胞脆性增加。 6.血液透析中异型输血。,急性溶血的处理和预防,处理 立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体外循环血液。给予患者吸入高浓度氧，并输入新鲜血。在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新开始透析治疗。 预防 透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂 透析用水要使用反渗装置处理，并定期维护 透析机需装有高温监视装置 严密监测透析液的浓度及质量。,透析的远期并发症和处理,血液透析远期并发症是维持性血液透析患者在透析数年后相继出现并发症总称。 心血管系统疾病：高血压/心力衰竭/冠状动脉疾病控制干体重 ，合理使用降压药，充分透析，纠正贫血以及营养支持 2MG 相关性淀粉样变 抗感染，止痛，加强透析的充分性（HDF清除效果最好） 营养不良加强营养，必要时输血,继发性甲状旁腺功能亢进病变,是指继发于慢性肾衰竭（CRF）本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺功能亢进产生的一组综合征。简称2-HPT。 机制：CRF导致的2-HPT和活性维生素D3缺乏是基本病因。血液透析本身既不能完全消除上述病因，更不能使已发生的病变完全修复。 症状：在病变早期多无症状，晚期常见有关节炎、骨痛、皮肤瘙痒、脂肪代谢异常等。,甲旁亢和转移性钙化治疗,轻度到中度2-HPT：i-PTH 200-600 pg/ml 口服活化维生素D3，每周三次，每次0.5到2.0 ug。 注意睡前空腹口服活化维生素D3，可以减少高钙或高磷发生。 中度到重度2-HPT：i-PTH600-1200pg/ml之间 注射活化维生素D3，每周三次，每次2.0到4.0 ug。此时可使用活化维生素D3脉冲式治疗每周二次或口服活化维生素D3的同形物，以减少高血钙或高血磷发生。 重度到极重度2-HPT：i-PTH1200-1800pg/ml 注射活化维生素D3，每周二到三次，每次4.06.0 ug。 极重度以上2-HP：i-PTH1800pg/ml 注射活化维生素D3，每周二到三次，每