课件：新生儿静脉营养.ppt

新生儿液体疗法和全静脉营养,湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲,新生儿水和电解质的需要量,体液的组成 全身总液量（TBW)）= 细胞内液（ICF）+细胞外液量（ECF） 细胞外液量 （ECF）=脉管内液量（血浆，淋巴液）+细胞间液 新生儿体液特点： 与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECF 成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ） 足月儿：75% （ 40% ECF, 35% ICF ） 早产儿：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30wks: 80%, 55% ECF, 30% ICF 生后一周内生理性体重下降丢失的液量是ECF,新生儿液体需要量,正常情况下体液的消耗量 不显性失水： 呼吸和皮肤蒸发的水分，不包括出汗 0.71.6ml/kg/hr， 1738ml/kg/day 2/3经皮肤蒸发，1/3经肺蒸发 尿液 24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day 经胃肠道丢失的液量：无腹泻时510ml/kg/day 其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、腹泻丢失液体等 生长所需液量,影响不显性失水量的因素,新生儿的成熟度：越不成熟，皮肤表面积相对越大，不显性失水量越高 温度：体温/环境温度提高 ，不显性失水量增加 湿度：湿度增加40%，降低不显性失水量20%30% 皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高 辐射式抢救台：不显性失水量增加50% 光疗：不显性失水量增加50% 加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30%,新生儿不同日龄的液体需要量,注意 新生儿液体需求量受多因素影响，特别是影响不显性失水量的因素 患RDS的VLBWI液量过多可导致PDA的开放及增加BPD的发生，在维持水及电解质平衡的状态下应尽量限制液体入量 可通过以下指标来评价：血钠（ 150mmol/L），体重：第一周内丢失出生体重10%15%，尿量,电解质的需求,钠： 需要量：一般23mmol/kg/day，但VLBWI由于经肾脏丢失增加， 其需求量亦相应增加 评价指标：血钠：135145mmol/L，尿钠：1618mmol/L 低钠血症： 130mmol/L 引起低钠血症的主要原因 输糖过多 母亲产时给与了过多的低钠液体 丢失过多：经胃肠道或给予利尿剂后 不恰当的ADH分泌（SIADH ） 肾上腺皮质功能不足 注意：血钠低于125mmol/L时必须及时处理,电解质的需求,钠： 高钠血症： 150mmol/L 引起高钠血症的主要原因 脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量增加所致 医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要5mmol/kg/24h 注意：血钠的水平往往反应的是液体的状态而不是钠摄入量的多少,电解质的需求,钾： 需要量：23mmol/kg/day，必须有尿时才能给予 评价指标：3.55.0mmol/L 低钾血症：3.5mmol/L 低钾的原因：入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂时 高钾血症：6.0mmol/L 高钾的原因：高钾见于肾脏及肾上腺皮质功能不全、钾从细胞内释放或移出 当标本溶血时可出现假性高血钾,电解质的需求,钙： 需求量：12mmol/kg/day 低钙血症：离子钙0.9mmol/L 易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，患RDS之早产儿，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者 离子钙0.8mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定（低血压、低灌注、代谢性酸中毒、持续肺高压）、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙，使血钙维持在正常水平 输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死 高钙血症：离子钙1.4mmol/L 高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时,电解质的需求,镁： 需求量：0.30.5mmol/kg/day 低镁血症：0.6mmol/L, 低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁，应在补充后复查，如仍低，6小时后可重复一次， 高镁血症：4mmol/L 高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气 氯： 低氯血症：低氯多见于使用利尿剂低钾代偿时，这时应选择氯化钾,营养物质的需求,目标：达到正常的生长及发育（足月儿：符合生长发育曲线，早产儿应达到宫内生长发育的速度，1030g/day) 营养需求包括 能量 碳水化合物 水 矿物质 蛋白质 维生素 脂肪 微量元素,热卡： 包括基础代谢、活动、生长、食物的特殊动力作用及排泄所需， 其中,糖：40%50%，脂肪：30%40%，蛋白质：5%10% 热卡的需要量 足月儿： 第一周：6080kcal/kg/day 第二周： 80100kcal/kg/day 三周100120kcal/kg/day 早产儿:120150kcal/kg/day，在适宜温度及肠道外营养时可减少1025%,营养物质的需求,2019/4/20,13,可编辑,蛋白质：足月儿：1.2g/kg/day， 早产儿：234g/kg/day 脂肪：3. 67g/kg/day 葡萄糖：1012g/kg/day,营养物质的需求,静脉内营养,目的 阻止蛋白质分解，促进正氮平衡 提供能量，促进组织生长，防止必需脂肪酸缺乏 对象 VLBWI，生后五天内不能达到全肠道喂养者 由于病理因素，禁食需超过3天以上者 途径 经外周静脉、脐静脉或外周静脉中心静脉置管,初步给液量,VLBWI液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时内需要多次调整 RDS患儿需限制液体入量 当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量,液体的组成,葡萄糖：10%葡萄糖，为保证非蛋白氮热卡，可依患儿液量及对糖的耐受提高至12.5%15%，但经外周静脉应限制在12.5%以下 并发症：高血糖伴尿糖、渗透性利尿、静脉炎 氨基酸：目前推荐的氨基酸需求量是3g/kg/day，从1g/kg/day，每天加1g/kg/day，至3g/kg/day，浓度：2.4%2.8% 并发症：血尿素氮升高、高氨基酸血症、代谢性酸中毒、血氨基酸成分不均衡，静脉营养相关的肝内胆汁淤积,液体的组成,脂肪乳：从 1g/kg/day开始，依据耐受程度，逐渐加至3g/kg/day 有以下状况时应慎用脂肪乳 肝功能受损或患肝病 凝血功能异常 血小板减少症（脂肪乳可使血小板的粘附能力下降1015%） 严重的黄疸（MSB10mg/dl） 严重感染,静脉营养方案,静脉营养的监测,代谢参数的监测,静脉营养的监测,营养状态的监测 每天一次监测体重、检查出入量 皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿 每周一次监测头围、身长、上臂围、 皮下脂肪厚度,静脉营养的并发症,技术性 血栓形成 导管脱出 液体外渗 细菌或霉菌感染 乳糜胸 皮下钙沉着 局部坏死 代谢相关的并发症 电解质失衡 酸碱失衡 尿素氮增高 维生素缺乏微量元素缺乏 高血糖 高氨基酸血症 血浆氨基酸组成异常 高脂血症,静脉营养的并发症,TPN相关性肝内胆汁淤积: TPN小于两周者少见, 机制: 早产儿肝胆系统发育不成熟、 某些营养素缺乏（牛磺酸、肉毒碱等） 长期饥饿缺乏肠道刺激、 胃肠激素分泌减少、 胆汁分泌和胆盐形成障碍， 肠内细菌过度生长 细胞因子（TNF)释放、 过量使用氨基酸及葡萄糖、 抗氧化剂缺乏 临床表现: 肝大 黄疸 肝功能不正常 直接胆红素升高 处理: 尽早停静脉营养, 护肝利胆,谢谢！,注意事项,RDS：需给予充足但不过量的液体 ，过多易致低钠血症、增加发生BPD的危险性，太少，易致高钠血症、脱水 BPD：需要较多的热卡，但需限制液量， 因此，需要高热卡物质（“rocket fuel”），如果使用利尿剂， 应注意水电解质平衡，还可能需要额外补充钙剂 PDA: 避免液体过多。如