20102011 第一学期 第六次课 腰椎管狭窄症课件

腰椎管狭窄症,由于腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄或变形而引起的长期的反复的腰腿疼痛、间歇性跛行为主要症状的病症。,【病因及病理】 本病的病因可分为原发性和继发性两大类。 原发性 指椎管本身发育狭窄，软骨发育不良、隐性脊柱裂或骶椎裂等所致，还可由于先天性或发育因素而使椎管的管腔变窄，如先天性椎弓根短小，两侧椎弓根间的距离较短，两侧椎弓根在棘突处相交的角度减小，椎板肥厚等，此型临床少见。,【病因及病理】 继发性 可因椎板及黄韧带的异常肥厚，关节突旋转、移位、增生、变形，并突入椎管内，椎体后缘骨质增生及腰椎间盘后凸等改变，使管腔狭窄、椎间孔或侧隐窝严重缩小，导致神经根或马尾神经受压、缺血并引起症状。此型临床较为多见。,（1）正常 （2）发育性 （3）退行性 （4）发育性+椎间盘突出 （5）退行性+椎间盘突出 （6）发育性+退行性,腰椎管狭窄症的分类示意图,临床上原发性和继发性因素互为因果，互相影响，增重症状，即在先天发育不良的基础上，与后天椎管相关组织结构退行性变及其他原因共同造成椎管狭窄症最为多见。这种混合性腰椎管狭窄症是产生并加重临床症状的主要原因，也是影响治疗效果的重要因素之一。,其基本病理改变主要是椎管内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。神经根受压在腰椎活动时，尤其是后伸活动时表现更为明显，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。同时椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾神经出现相应的症状。,由于退行性病变多致的椎管容积变小是渐进的，缓慢发生的过程，神经组织在能够适应的情况下并不产生症状，而当超过神经能承受的极限时，则可出现症状，这是临床症状时轻时重的病理机制和症状特点。,本病主要的病理机制在于肾虚不固为本，经络痹阻为标。气滞血瘀，痰瘀互阻，营卫不调，以致腰腿痛缠绵难愈。,【临床表现】,1.下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。 2.脊柱后伸时症状加重，前屈时，症状减轻或者消失。,3.马尾神经间歇性跛行为腰椎管狭窄症的典型症状，也是诊断本病的重要依据。 4.主诉多而体征少。,【诊断及鉴别诊断】,X线诊断 脊柱弧度的改变： 椎间隙变窄：,骨质增生： 关节突关节退变肥大：,【影像学检查】 根据临床表现可选择适当的检查，如X线平片检查、椎管造影、CT扫描或MRI检查以协助明确椎管狭窄的部位、水平及范围，并除外其他有关疾病。,1X线平片检查 X线平片检查对发育性腰椎管狭窄的诊断很有帮助正位片上常显示腰椎轻度侧弯，小关节突常呈矢状排列，两侧的关节突粗大内聚，间距缩短。,2椎管造影检查 椎管造影是判断腰椎管狭窄症的重要方法之一，其优点是在不同部位重复观察造影柱的形态、硬脊膜外间隙的宽度和硬脊膜囊前后径及横径、神经根鞘充盈程度，并与狭窄部位上下进行对比，有助于诊断狭窄部位范围及其程度。,3CT扫描检查 CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎管12mm （相对狭窄）或10mm（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。,CT表现： 椎体后缘正中或偏侧骨赘突入椎管，呈带状、类圆形或分叶状。 后纵韧带骨化呈高密度影，与椎体后缘之间可见一条低密度线，可与椎体骨赘鉴别；,黄韧带肥厚显示为椎板内侧梭状软组织增厚，在腰椎厚度超过5mm。部分可见钙化。 骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚可压迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接压迫脊髓。 椎小关节间隙变窄，关节突增大，边缘有骨赘形成，关节变形，对位不良或关节腔内积气。,4MRI检查 可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影像，产生所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但对肥大的黄韧带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度CT扫描。,椎,【治疗】 对腰椎管狭窄症多采取非手术治疗与手术治疗两种方法。一般对退行性腰椎管狭窄症非手术治疗可使症状缓解，但对发育性腰椎管狭窄症非手术治疗则收效不大。,1非手术治疗 多采用卧床休息、物理治疗及药物治疗等。 (1)卧床休息 一般卧床休息35周，可使腰腿痛减轻、缓解，因卧床休息可减轻椎间盘的载重负荷及椎间关节的创伤性炎症而缓解症状。 (2)物理治疗 适当的物理治疗可消除局部肌肉痉挛和疲劳。,(3)药物治疗 用非激素类消炎止痛药如吲哚美辛25mg，每日3次，布洛芬02g，每日3次等及活血通络类中药以消炎止痛、活血祛瘀而缓解疼痛。,(4)硬脊膜外注入激素类药物 可增加椎管内的容积，促进静脉回流以减轻症状。所用药物为2利多卡因25ml次，醋酸泼尼松龙2ml次或地塞米松1015mg/次加入适量生理盐水中注入硬脊膜外，每周1次或每月1次，23次为一疗程。 (5)使用弹力围腰 可以防止腰部过伸动作。,2手术治疗 有以下情况者适于手术治疗： （1）症状较重，经非手术治疗6个月以上无效，影响正常生活和工作者。 （2）有明确 的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉功能明显障碍或肌肉萎缩者。 （3）有马尾神经损坏症状与体症者，则应尽早手术。,对中央管狭窄和神经根管狭窄可分别进行腰椎中央管减压术或腰椎管侧方减压术。 全椎板切除后入路和腰椎管扩大成形术适于中央管狭窄者； 椎板间扩大开窗人路和椎板切除人路适于单侧侧隐窝狭窄者。,手术以全椎板截除彻底减压为宜，广泛的腰骶椎板切除可使马尾神经得到充分减压而取