颈椎病的诊断和治疗原则.ppt

1,河南中医学院三附院 李广,颈椎病的诊断和 治疗原则,2,颈椎病（颈椎综合征）：颈椎椎间盘退行性病理改变继发相应组织结构的退行性改变，包括椎体骨赘、小关节增生肥大、黄韧带肥厚和后纵韧带钙化等退变性组织对神经根、脊髓、血管产生压迫和刺激，出现的一系列临床症状和体征。,颈椎病的定义,3,颈椎病诊断必备的条件,有颈椎病的一些临床表现。 影像学显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变。 影像学征象必须与临床表现相一致。,4,急慢性损伤 体位与工作性质 气候与工作环境 感染因素 先天性畸形 颈椎退行性改变,引起颈椎病的常见病因,5,机械压迫 颈椎失稳 血液循环障碍,颈椎病的发病机制,6,椎间盘变性阶段 骨赘形成与韧带变性阶段 继发性损害阶段,颈椎病的三个病理阶段,7,（一）臂丛神经刺激试验 1.臂丛神经牵拉（Eaten）试验：嘱患者颈部前曲，检查者一手放于头部患侧，一手握住患肢腕部，向下牵引，同时放于头部的手向对侧推，使神经受到牵拉，若患肢出现痛麻或原有症状加重为阳性。在牵拉的同时使患肢内旋，称为Eaten加强试验。,颈椎病相关物理检查,8,（一）臂丛神经刺激试验 2.叩顶试验：患者端坐，检查者一手平置于患者头部，掌心向下，一手握拳叩击放于头顶部的手背。若出现颈部疼痛或臂丛神经刺激征为阳性。,颈椎病相关物理检查,9,（一）臂丛神经刺激试验 3.压顶试验 侧屈位椎间孔挤压试验（司伯令Spurling）：患者坐位，头微向患侧弯曲，检查者双手交叉，从患者头顶一侧下压，患肢出现放射性痛为阳性。 后仰位椎间孔挤压试验（Jackson）：患者坐位，头向后伸，检查者双手交叉，从患者头顶部顺颈椎纵轴下压，患肢出现放射性痛为阳性。,颈椎病相关物理检查,10,（一）臂丛神经刺激试验 4.颈部拔伸试验：患者坐位，检查者将双手分别托住下颌及枕部，稍用力向上拔伸头部，若出现疼痛减轻为阳性。,颈椎病相关物理检查,11,（一）臂丛神经刺激试验 5.直臂抬高试验：类似直腿抬高试验。病人取坐位或直立位，手臂伸直，术者站在背后，一手扶患侧肩，一手握患侧腕部并向后上方抬起，若臂丛神经受到牵扯，出现放射性疼痛者为阳性。,颈椎病相关物理检查,12,（二）血管刺激试验 1.椎动脉扭曲（旋颈诱发）试验：患者头部略向上仰，嘱其头颈部左右旋转，若出现颞部跳痛或刺痛；或出现眩晕，或出现猝倒而神志清醒者为阳性。,颈椎病相关物理检查,13,（二）血管刺激试验 2.深呼吸（Adson）试验：病人坐位，两臂放在膝上，深吸气后屏住呼吸，仰头并将下颌转向患侧，同时下压患侧肩部，若桡动脉搏动减弱或消失者为阳性。此时疼痛亦增加。,颈椎病相关物理检查,14,（二）血管刺激试验 3.手臂上举试验：将患肢置于90外展、外旋位或上举位，如该肢脉搏减弱或消失并在锁骨下动脉处听到血管杂音，即提示血管有受压现象。,颈椎病相关物理检查,15,（二）血管刺激试验 4.挺胸试验：病人立正挺胸，两臂后伸，若出现桡动脉搏动减弱或消失，臂、手麻木或疼痛者为阳性。用于检查肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛在第一肋骨与锁骨间受压。,颈椎病相关物理检查,16,（二）血管刺激试验 5.前斜角肌加压（Morley）试验：用拇指压迫锁骨上窝，若患者出现局部疼痛，且向末梢放射者为阳性。,颈椎病相关物理检查,17,（三）其它试验 头前曲（Fenz）试验 转身看物试验 拉斯特（Rust）征 吞咽试验,颈椎病相关物理检查,18,颈椎病的分型诊断与鉴别诊断,19,临床表现：以颈项部、肩胛或肩背部酸、痛、胀及不适感为主症，约半数病人颈部活动受限，患者多以落枕就诊，个别病例可有上肢的感觉异常。 检查：颈肌紧张，颈肩部有压痛点；X线片显示颈椎生理曲度变直或消失，椎体关节失稳，轻、中度梯形改变，侧位片可见双边双突征。,1.颈型颈椎病,20,颈型颈椎病的诊断要点： （1）颈、肩部及枕部疼痛。 （2）颈肌紧张，头颈部活动受限。 （3）X线片示：生理曲度改变，椎体序列不整，小关节可出现双边双突征。,1.颈型颈椎病,21,与落枕：落枕为颈部肌肉损伤或小关节紊乱所致，可见颈肌明显痉挛；压痛点多在胸锁乳突肌及两侧肩胛内上方；牵引后疼痛加剧，对痛点封闭效佳。 与肩周炎：后者在肩关节周围有压痛，肩关节活动明显受限，尤以外展为甚；对痛点封闭效佳，影像学检查可资鉴别。,颈型颈椎病的鉴别诊断,22,临床表现：肩背或颈枕部呈阵发性或持续性隐痛或剧痛；沿脊神经走向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感；颈部活动或腹压增高时症状加重；颈部僵硬、活动受限或有斜颈；患肢发沉、无力，握力减弱或持物坠落。 检查：压痛点在病变节段间隙、棘旁及其神经分布区；生理前凸减少或消失，脊柱侧弯；颈肌张力增高，局部有条索状或结节状反应物；臂丛神经牵拉和椎间孔挤压试验阳性；X线片显示钩椎关节增生，椎体骨赘，颈椎生理曲度变直或消失，椎间隙、椎间孔变窄，颈椎失稳等；MRI可观察骨质增生和椎间盘突出等情况。,2.神经根型颈椎病,23,神经根型颈椎病诊断要点为： (1)与病变节段相一致的根性症状(麻木、疼痛)与体征。 (2)压顶试验或臂丛神经牵拉试验阳性。 (3)影像学所见与临床表现一致。 (4)痛点封闭无明显疗效。 (5)除外颈椎外病变(如胸廓出口综合征、腕管综合征、肩周炎等)所致的疾患。,2.神经根型颈椎病,24,与胸廓出口综合征：为上肢尺侧的感觉障碍，尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。表现为疼痛、麻木、烧灼感、蚁行感、疲劳感等；疼痛部位模糊，昼轻夜重；前斜角肌加压试验和Adson征阳性；X线片可见颈肋和C7横突过长。 与腕管综合征：后者腕中部加压试验阳性（用手压迫或叩击腕中部，出现拇、示、中指麻木或刺痛）；腕背曲试验阳性（让患者向背侧屈曲腕关节约1分钟，出现拇、示、中指麻木或刺痛）；痛点封闭有明显疗效。,神经根型颈椎病的鉴别诊断,25,临床表现：头部过伸或转动时可出现眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症；或猝然摔倒，摔倒时神志多清。 检查：检查：病变节段横突处压痛；在锁骨下动脉与椎动脉交界处可闻及血管杂音，X线片示椎体和钩椎关节骨质增生，椎体关节失稳；CT或MRI有助于诊断，椎动脉造影可看到受压的椎动脉扭曲或狭窄现象。,3.椎动脉型颈椎病,26,椎动脉型颈椎病的诊断要点为： （1）有颈性眩晕或猝倒史，多伴交感神经症状。 （2）椎动脉扭曲试验阳性。 （3）X线片和椎动脉造影有助于诊断。 （4）除外眼/耳/脑源性眩晕等。,3.椎动脉型颈椎病,27,与梅尼埃病：为内耳淋巴回流受阻引起，表现为发作性眩晕，耳鸣，波动性和感音性听力减退；眩晕与头颈部活动无关。 与颅内肿瘤：后者可出现眩晕、头痛、呕吐、偏瘫等症， CT或MRI可资鉴别。,椎动脉型颈椎病的鉴别诊断,28,临床表现：四肢麻木、酸胀、烧灼感、僵硬无力；头痛、头懵、排尿、排便困难；重者活动不便、走路不稳，甚至出现瘫痪。 检查：肢体肌张力增高，肌力下降。低头后加重。四肢腱反射亢进，甚则出现髌/踝阵挛；腹壁反射及提睾反射减弱；病理征阳性；MRI检查可见脊髓受压的原因和程度，脊髓变细、呈波浪状或串珠状。,4.脊髓型颈椎病,29,脊髓型颈椎病的诊断要点为： (1)具有脊髓损害的临床表现。 (2)MRI证实骨赘或突出物压迫脊髓。 (3)除外肿瘤、运动神经元疾病、末梢神经炎等疾病。,4.脊髓型颈椎病,30,与脊髓肿瘤：也出现脊髓受压症，但感觉障碍和运动障碍呈进行性加重，MRI可资鉴别。 与肌萎缩型侧索硬化：后者也可出现以上肢为主的四肢瘫痪，但发病速度较快，常先从上肢肌无力、肌萎缩开始，一般无感觉障碍，肌电图和MRI可资鉴别。,脊髓型颈椎病的鉴别诊断,31,临床表现：头痛或头沉、头懵，枕部或颈后痛；心跳加快或减慢，心前区或有疼痛；肢体发凉、皮温下降，遇冷时有刺痒感；或有耳鸣、耳聋、手心多汗等症。本型颈椎病多见交感神经兴奋症状，少数可出现抑制症状。单独交感型少见，多与椎动脉型并存。 检查：颈椎棘旁及肩胛部可有压痛；影像学检查与神经根型颈椎病类似。,5.交感神经型颈椎病,32,交感神经性颈椎病的诊断要点： （1）交感神经兴奋症状：头痛、头晕、枕部痛；眼裂增大、视物模糊、目干且胀；心悸、心前区痛；肢体麻木、烧灼感；多汗。 （2）交感神经抑制症状：头懵、眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、肢体怕冷等症。 （3）CT、MRI支持诊断。,5.交感神经型颈椎病,33,与椎动脉型颈椎病、冠心病心绞痛、心律失常及神经官能症等相鉴别。,交感神经型颈椎病的鉴别诊断,34,临床表现：以吞咽困难及食后胸骨后的烧灼、刺痛感为症；可有一般颈椎病症状，如颈部疼痛、僵硬、活动受限，或伴有脊髓、神经根或椎动脉受压症状；少数人可出现气管刺激征、胸部不适、胸闷、恶心、呕吐等症。 检查：X线片、CT或MRI检查可见椎体前缘骨赘或前纵韧带骨化压迫食管。,6.食管压迫型颈椎病,35,食管压迫型颈椎病的诊断要点： （1）咽部及胸骨后异样感或刺痛。 （2）CT或MRI检查可见椎体前缘骨赘或前纵韧带骨化压迫食管。,6.食管压迫型颈椎病,36,与食管炎：本病多因吞咽不慎被鱼刺或骨块刺伤有关，食管钡透和MRI检查可资鉴别。 食管癌：本病发病缓慢，为进行性吞咽困难，后期可出现恶病质，食管钡透和MRI检查可资鉴别。,食管压迫型颈椎病的鉴别诊断,37,混合型颈椎病,凡同时存在两型或多型颈椎病症状及体征者即称。颈型多为单一型或其他型的早期表现，其他各型均或多或少地合并另一型的症状，只是本型症状突出而已。,38,颈椎间突出症的临床表现,1.出现颈、背、肩胛等部位疼痛，转颈时疼痛加重，可放射至肩部、上臂外侧和肘部。 2.上臂、前臂及手部出现麻木感，痛、温觉可减退。 3.病变相应节段出现萎缩，上肢腱反射减弱或消失。 4.颈髓受压时可出现进行性痉挛性截瘫和椎体束征等。,39,1.C56椎间盘突出：出现肩峰部痛放射至上肢前部、前臂桡侧和拇、示指，该区可有感觉减退；肩胛冈上、锁骨上及肱二头肌区触痛明显，前臂屈肌无力；肱二头肌反射减弱；侧位突出时仅出现肌无力，而不伴疼痛。 2.C67椎间盘突出：疼痛区域在肩胛骨、胸部、腋窝、上臂后外侧、前臂外侧、示指和中指，有时为全部手指；肩胛骨内侧、锁骨上和肱三头肌区触痛明显，示指、中指感觉异常；肱三头肌反射减弱。,颈椎间突出症特定阶段的临床表现,40,3.C7T1椎间盘突出：出现类似尺神经麻痹症状，前臂内侧疼痛，前臂内侧皮神经及手部尺神经分布区感觉缺失，尺神经支配无力。 4.C45椎间盘突出：出现肩部和斜方肌区疼痛，冈上肌和冈下肌无力，上肢不能外展和肩部内收时上肢不能外旋。,颈椎间突出症特定阶段的临床表现,41,颈、背部常见压痛点与相关疾病,触诊颈椎棘间有硬结、压痛，多为颈韧带钙化；落枕多在斜方肌部位有压痛；颈椎病多在下颈椎棘旁有压痛，C5、C6障碍大多为肩胛冈及菱形肌部位压痛，C7、C8障碍大多为肩胛骨体部压痛；前斜角肌综合征在锁骨上窝有压痛；枕筋膜炎卡压枕大神经者，在枕大神经出口处（C2棘突与乳突联线之中点）有压痛并向一侧头部放射；枕小神经受卡压，可在乳突后缘有压痛。,42,颈及上胸段感觉障碍区检查,枕部为C2，耳部为C3，肩部为C4，上臂外侧为C5，拇、食指为C6，中指C7，环、小指为C8，前臂尺侧为T1，腋部为T2，乳头处为T45，脐部为T10。,43,颈椎病不同神经根受损的临床表现,44,1.观察颈椎的排列及生理弯曲。 2.观察颈椎椎体的情况。 3.观察椎间隙情况。 4.观察正位像上钩突及钩突关节。 5.斜位像上观察椎间孔的大小。,颈椎平片的阅片方法,45,6.侧位像上观察前、后纵韧带有无钙化。 依据X线平片结合主诉、现病史就可以作出颈椎病的诊断，但无论是生理曲度改变、椎间隙改变、钩椎关节增生、韧带钙化还是骨质生、骨赘形成，都不是哪一种类型颈椎病所特有的现象。,颈椎平片的阅片方法,46,1.识别图像所使用的扫描序列，T1加权像显示解剖结构清晰，T2加权像显示病变敏感部位。 2.在失状位上观察颈椎的生理曲度。 3.观察各椎体的信号强度及形状是否正常，有无病变的异常信号出现。 4. 观察椎间盘的信号强度及形状，有无膨出或突出。 5.观察脊髓的形态及信号有无异常，有无受压变窄出现。,颈椎MRI的阅片方法,47,6.观察椎管、椎间孔有无狭窄，注意椎管的前后径、横径及侧隐窝。 MRI能够对颈椎椎间盘变性、突出，黄韧带肥厚钙化，椎管狭窄情况，尤其对脊髓受压情况及脊髓水肿、变性和坏死程度作出准确诊断，能够为临床诊治提供可靠依据。,颈椎MRI的阅片方法,48,1.卧床休息。 2.针灸、推拿、牵引、小针刀治疗。 3.神经根阻滞、颈前筋膜扩张术和硬膜外腔注射术。 4.物理治疗：包括直流电、超声波、透热、磁疗、低/中/高频脉冲、醋疗、水疗、激光、红外线和中药导入等。,颈椎病的治疗原则,49,5.微创介入治疗：包括O3、射频热凝术等。 6.手术治疗：包括前方入路、后方入路等。 7.功能锻炼。 8.中西药物治疗。,颈椎病的治疗原则,50,颈椎