中医内科之黄疸课件

黄疸,内科教研室 熊文生 目的要求 1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。 2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。 3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。,李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。 提问：1.中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.本病应与那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病？,黄 疸 概述 一定义：黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机 受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致 以目黄、身黄、尿黄为主要表现 的常见肝胆病证。 病因：湿热疫毒 概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆 汁外溢 括 病位：肝胆 临床特征：目黄、身黄、尿黄,二源流 1、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。 如素问 平人气象论说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目黄者曰黄疸。” 素问 六元正纪大论提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。,2金匮要略对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。 金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之” 的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。 3景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。 如景岳全书黄疸篇指出：“胆黄证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。,4卫生宝鉴将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄 5沈氏尊生书认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。 如沈氏尊生书黄疸篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。 三、范畴, 1、黄疸的共同特征 目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？ 2、三类黄疸各自的特征 阳黄 黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等 湿热之象。 阴黄 黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔 白腻，脉濡缓等寒湿之象。 急黄 黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等 湿热挟毒，内陷心营之候。,证候特征,病因病机 1、感受时邪疫毒 时蕴 脾功 湿交 邪结 胃 能 热蒸 胆液外泄 黄疸（阳黄） 疫中 运失 内肝 毒焦 化常 阻胆 热毒炽盛，伤及营血 急黄 2、饮食所伤 饥嗜 运湿 郁熏 饱酒 化浊 而蒸 胆液外溢 黄疸（阳黄） 失过 失内 化肝 常度 职生 热胆,3.脾胃虚弱 素运 气肝 疏 体化 血失 泄 脾失 亏所 失 胆 虚司 损养 职 汁 外 溢 黄疸（阴黄） 久脾 湿阻 胆 肌 病阳 从滞 汁 肤 阳受 寒中 受 黄损 化焦 阻,综上所说认为 1.主要病邪：湿邪 2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄 3.发黄的病理关键：湿蒸热郁 4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛湿从热化湿热发黄阳黄 中阳不足湿从寒化寒湿发黄阴黄,诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 1.临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛发 黄为关键。 2.发病特性 三-五天 阳黄初期有类似风热夹湿感冒的症状-发黄 急黄起病急，迅即加深内陷心包 阴黄起病缓慢，病程长多为阳黄转化 3.病史 4.现代医学的理化检查,（二）黄疸实质 其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.717.1mol/L) （三）诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含 -胡萝卜素较多的食物, C.使用新生霉素，产生一种无害色素， 3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.134 mol/L),（四）鉴别诊断 1、萎黄,2、黄肿,辨证论治 （一）辨证要点 1.辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。 阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。,2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。 湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。 3.辨急黄 灼阴口干尿少 伤气神疲乏力，少气懒言 动血衄血、便血、尿血 窍闭神昏谵语,（二）治疗原则 治疗原则祛邪扶正 治疗大法祛湿利小便 热重者清热护阴 湿重者化湿护阳,（三）分证论治 （1）阳黄 1、湿热兼表 主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证 治法：清热化湿 佐以解表 主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表,2、热重于湿,主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+ 湿热中阻证（热偏重） 治法：清热利湿，佐以通腑 主方：茵陈蒿汤 临证体会：本型治疗的重点在清热通腑， 如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。,3、湿重于热,主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证 （湿偏重） 治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 不可过于寒凉，以免损伤脾阳。 要注意防止向阴黄的 转 化。,4、胆腑郁热,主证：黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热 证 治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤 临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄，常常 重用金钱草。保持大便的通畅尤 为重要。,5.疫毒发黄（急黄）,主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内 陷营血（闭窍动血）证 治法：清热解毒，凉血开窍 主方：千金犀角散 临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗 重在清热解毒，加强中药保留灌 肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟 病三宝。加强使用中药的静脉制 剂（清开灵、茵栀黄），注意中 西结合。 5,（2）阴黄,1、寒湿证 主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中 阻证 治法：温中化湿，健脾和胃 主方： 茵陈术附汤 临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温 中健脾同时，利湿退黄，慎用寒 凉药物,2、脾虚证,主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦 脾虚证 治法：补养气血，健脾退黄 主方：小建中汤 临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸 的后期，标志着整体功能的衰 退 ，治疗重在扶正，辅以去邪 防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证 发展,（四）其他疗法,1、外治法 2、验方 (五）黄疸的治疗进展 1.对顽固性黄疸的治疗 关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授 提出三个 要点 治黄必治血，血行黄易却； 治黄需解毒，毒解黄易除； 治黄要治痰，痰化黄易散。 1.加强,对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。 对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆， 对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。,2.对急黄的治疗,应遵循四条原则 抓三早（早发现、早去诱因、早治疗） 重三防（防出血、防高热、防神昏） 促三利（利胆、利尿、利便） 用三法（清热解毒、清营凉血 、通腑 涤毒）。,转归预后 一转归 急黄 1、阳黄 阴黄 2、急黄内陷心营,动血闭窍 3、阴黄积聚、鼓胀,二、预后 1、阳黄预后良好 2、急黄预后不良 3、阴黄预后差 预防与调护 1、精神调摄 2、饮食有节 3、起居有常 结语,李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩