严重感染性休克治疗策略ppt课件

严重感染性休克治疗策略,Sepsis的流行病学,Sepsis的发病人数正以年1.5的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势1,国外流行病学调查显示，Sepsis患病率约为人口的 3，全球总病例数约1800万/年；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年；全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因. 在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿 1。,1.Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,Sepsis各阶段的死亡率,1.Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995 2.Cheng B, Xie G, Yao SL, et al: Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China. Crit Care Med 2007； 35: 2538-46,1,巴塞罗纳宣言 (2002年10月),Society of Critical Care Medicine(SCCM) 危重医学学会(美国) European Society of Intensive Care Medicine(ESICM) 欧洲重症医学学会 International Sepsis Foundation(ISF) 国际败血症基金会,SSC治疗指南,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Intensive Care Med. 2004; 30:536-555. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. Intensive Care Med 2008;34(1):17-60.,Bundle Strategy,将经过循证医学验证、各自独立的有效治疗方法，整合为集束化策略 即将一组治疗措施组合起来执行 优点：可能提高对指南建议的依从性 较单独执行各项，导致更佳结局,24小时处理bundle,对感染性休克应用低剂量皮质醇激素 应用活化蛋白C 控制血糖下限正常，但上限180mg/dL (10mmol/L) 机械通气者维持平均吸气平台压30cmH2O,基于SSC指南的行为改善国际项目(Jan. 2005 Mar. 2008) 多重干预促进指南贯彻，区域性网络收集信息 欧美的165家医院的15,022例患者 结果 未校正住院病死率，从37%降至30.8% (P = 0.001) 校正病死率每季下降0.8%、2年下降5.4%(95% CI, 2.5-8.4%).,Crit Car Med 2010;38,The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. CCM 2010:38,ISICM(Lisbon, 2012),The hospital mortality is decreased 1% per quarter(p=0.005),SSC指南(2012),Update of The Surviving Sepsis Campaign Guideline The 41st Critical Care Congress(Houston, 2012) ISICM(Lisbon, 2012),更新的 SSC bundles,Sepsis复苏(sepsis resuscitation bundle) 确认严重sepsis/感染性休克即启动 3h内完成 感染性休克(septic shock bundle) 对感染性休克患者 6h内启动和完成,Sepsis复苏bundle(2012),在3小时内启动和完成 测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸4 mmol/L时，输注晶体溶液 (或相当的胶体液)至少30ml/kg,感染性休克bundle(2012),立即开始并于6小时内完成 低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP 65mmHg 在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)： 达到CVP8mmHg，ScvO270%,乳酸的生成,测量血乳酸,高乳酸血症在严重sepsis或感染性休克患者中常见 继发于组织低灌注导致的无氧代谢 感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局， 尤其是持续高水平者 血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数 对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要,乳酸清除率(6h)与 sepsis的预后,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.,111例患者严重sepsis和感染性休克患者，前瞻性观察性研究 结论：早期乳酸清除可能提示全身性组织缺氧的终止，与病死率降低相关； 干预6h后乳酸清除率高者，结局改善,20052007年间，大学医院 入ED的成人严重sepsis患者830例 发现：入ED的初次血乳酸水平，与病死率相关 无论患者是否表现有器官功能障碍和休克,血乳酸水平与病死率相关,SSC指南(2012)：抗生素治疗,建议尽早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后1小时内(1B) 严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C),有效抗生素给药启动时间与死亡率,Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock 人类感染性休克启动有效抗微生物治疗前的低血压时间是决定存活的关键 Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96 回顾性队列研究，1989年7月 2004年6月 加拿大和美国，10家医院(4个教学、6个社区) 14个ICU(内科4个、外科6个、内外科混合型6个) 主要结局指标：存活出院,有效抗生素给药启动时间与死亡率,应用抗生素前获得血培养,早期充分抗生素覆盖降低病死率 故必须经验性广谱覆盖 长时间强大抗生素压力致细菌耐药 应4872h降阶梯(停药、换窄谱、减少种类) 由经验性治疗改为靶向性治疗 依据：细菌培养结果,兼顾两方面： 早期充分覆盖而提高存活， 与避免强大抗生素压力引起耐药,SSC指南(2012)：EGDT,EGDT 降低病死率,14个中心，执行EGDT前后的病死率 总病例数 1298 平均病死率： 执行EGDT前 44.87.8% (55.0 29.3%) 执行EGDT后 24.55.5% (33.0 18.2%),平均下降 20.3% ！,EGDT 降低病死率,One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study 急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究 Critical Care 2009, 13:R167 收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例 纳入285个体，实施阶段前79例，后206例,EGDT 降低病死率,主要终点为1年病死率： EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%) (相差12%; P = 0.04).,关于复苏液体,1.严重Sepsis初始复苏用晶体液进行（1A）;加入白蛋白（2C） 2.不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B） 3.组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者更大更快输液（ 1B） 4.只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。（1C）,SSC指南2012,建议缩血管药治疗的初始目标是MAP 65mmHg(1C),SSC指南2012,建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药(1B) 建议需更多缩血管药才能维持充足够血压时，加用肾上腺素或用肾上腺素替代 (2B) 提议可增加血管加压素0.03u/min，与NE同时或后续替代使用(2A) 提议在高度选择的病例(心律失常风险极小、有低心输出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C),SSC2012：血糖控制,建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理 当连续2次血糖水平180mg开始使用胰岛素 上限目标是血糖180mg/dL，而非110mg/dL(1A),SSC指南2012：皮质醇激素,SSC2012：皮质醇激素,提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素； 若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注(2C) 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素(2B) 提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素(2B) 建议单独用HC，而不是HC+氟氢松(1B),SCC2012：ARDS机械通气,ARDS潮气量目标是6ml/k（1A） 对ARDS患者测量平台压（1B） 对更严重ARDS者，给定FiO2下给于更高水平PEEP（2C） 对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C） 对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100,采用俯卧位通气（2C）,SCC2012：ARDS机械通气,PEEP/FiO2 relationship to maintain adequate PaO2/SpO2(调整PEEP/吸氧浓度维持良好的氧分压/氧饱和度) PaO2 goal: 55-80mmHg or SpO2 88-95% use FiO2/PEEP combination to achieve oxygenation goal,FIO2,PEEP,ARDS柏林诊断标准,ARDS镇静镇痛与肌松药,无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C） 对严重者在诱导ARDS早期短疗程，使用神经肌肉阻滞剂不超过48小时（2C）,应急性溃疡的预防,对严重者/感染性休克者具有出血风险，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，使用PPI而非H2RA(2C),脓毒症在中国-宣教,宣传 首个“国际脓毒症日” -2012年9月13日，国家会议中心 -签署宣言：8个学会 会议和研讨 -脓毒症高峰论坛（2012年11月，武汉） -2012全国微生物毒素学术会议（2012年10月，武汉） -2012全国创伤脓毒症学习班（2012年4月，大连）,脓毒症在中国-中医诊疗探索之路,中医诊疗探索之路 -“细菌内毒素炎性介质”并治 -“三证三法”：毒热证和清热解毒法 瘀血证和活血化瘀法 急性虚证和扶正固本法 - 大黄，大承气汤，血必净等,临床指南 -脓毒症中西医结合治疗指南 2011 -中国中西医结合学会急救医学 专业委员会,凝血,免疫,炎症,血必净单一药物集束治疗Sepsis,全程干预，抑制失控的炎症反应 恢复Sepsis免疫抑制，阻断病情恶化 纠正Sepsis凝血障碍，改善预后,全程干预 抑制失控的炎症反应,1韩芳,孙仁华,徐云祥.血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价J.浙江中西医结合杂志,2006,16(11):680-681.,1,1李银平,乔佑杰,武子霞,姚咏明,于燕,吴瑶.血必净注射液对脓毒症大鼠高迁移率族蛋白B1的影响J.中国危重病急救医学,2007,19(4):239-241.,全程干预 抑制失控的炎症反应,张畔，曹书华等。血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA-DR表达影响的研究。中国中西医结合急救杂志，2002，1（1）：21-23。,对照组（n=9）：基础治疗； 血必净组（n=10）：基础治疗+血必净 200ml, Bid，,持续使用7天，患者HLA-DR表达恢复正常人水平，（与正常对照组比较，P0.05）,入院3日后，血必净组HLA-DR表达和对照组比较具有显著性差异（P0.05）,正常值,血必净组,对照组,血必净恢复单核细胞表面抗原HLA-DR表达,恢复Sepsis免疫抑制,阻断病情恶化,纠正Sepsis凝血障碍，改善预后,1金铭，李春盛. 血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究. 中华内科杂志，2009，48（3）：235-236.,快速解除因炎症反应引起的发热,1.Results of XueBiJing Phase III clinical trial. Files in Tianjin Chasesun Pharmaceutical Industry Co,.Ltd,1,迅速逆转脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍,心率（次/分）,平均动脉压（mmHg）,平均肺动脉压（mmHg）,中心静脉压（mmHg）,心排血量（L/min）,外周循环阻力,肺循环阻力,血乳酸（mmol/L）,血乳酸,肺循环阻力,心排血量,平均肺动脉压,心率,平均动脉压,中心静脉压,外周循环阻力,1茅尧生,吕铁等. 血必净注射液对脓毒性休克患者血流动力学和氧代谢的影响. 中国危重病急救医学,2007,10(10):627-628.,1,改善ARDS急性期患者缺氧状态,1刚丽,孙晓义,蒋志宏,等.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察J.疑难病杂志.2007,6(6 ):359-360,1,1史晓峰,张王月,王今达.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合症45例观察J.中国中西医结合急救杂志,2007,14（4）:244-245.,改善ARDS氧合指数,1,缩短ARDS机械通气时间及住ICU时间,1 刚丽,孙晓义,蒋志宏,等.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察J.疑难病杂志.2007,6(6 ):359-360,1,P0.05,1 金铭，李春盛. 血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究. 中华内科杂志，2009，48（3）：235-236.,显著降低脓毒症患者的死亡危险性,在一项随机安慰剂对照的研究中,对52例急症ICU收治的Severe Sepsis患者随机分组,使用血必净100mlQD作为治疗组,观察患者28D死亡率,血必净治疗组的死亡率32.1%(9/28)明显低于对照组的62.5% (15/24),降低重症脓毒症的死亡危险性达49%1。 在其他的研究中也得出了类似的结果.,1,血必净注射液推荐使用剂量