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成分输血科学用血,华中科技大学同济医学院附属同济医院输血科 魏 晴,第一部分 概 述,现代输血理念,成分输血 科学、合理用血,成分输血,成分输血：将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成分制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分。 全血：把献血者的血液采集入含有抗凝保存液的血袋中，作为制备各种血液成分的原料。,成分输血的优点,1、节约用血，一血多用 2、成分血的浓度高、疗效好 3、输注安全，输血不良反应少 4、降低输血传播疾病风险,降低输血传播疾病风险的原因,1.病毒在血液成分中分布不均 全血 血浆 红细胞 2.为病毒灭活创造条件 将全血分离制备成各种血液成分，建立适合该血液成分的病毒灭活方法，灭活其中可能存在的病毒，又保持该血液成分的活力和功能。,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则,第二部分 各种血液成分的临床运用,临床上使用的血液成分,红细胞成分 悬浮红细胞 少白细胞的红细胞 洗涤红细胞 血小板 血小板(机采、手工） 血浆 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷沉淀 白细胞-少用,悬浮红细胞,制备：全血离心，尽量移出上层血浆，将红细胞 保存添加剂加入到红细胞血袋中。,悬浮红细胞,规格： 200ml全血 1个单位(u)红细胞 400ml全血 2u红细胞 容量： 150ml10% /1u；260ml10% /2u,少白细胞的红细胞,少白细胞红细胞制品中白细胞的含量: 5106/l 制备： 离心法去白膜层 过滤法 作用： 1、减少非溶血性发热性输血反应的发生 2、减少巨细胞病毒的传播 3、减少hla同种免疫反应发生,少白细胞的红细胞,适应症： 反复输血或多次妊娠已产生白细胞抗体引起非溶血性发热性输血反应的患者 准备作器官移植的患者 需要反复输血的患者,红细胞输注指征,外科输血指南： 血红蛋白 100g/l,可以不输 血红蛋白 70g/l，应考虑输 血红蛋白在 70-100g/l之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定 临床输血技术规范附件3,红细胞输注指征,内科输血指南： (1) 用于红细胞破坏过多、丢失、或生成障碍 引起的慢性贫血并伴缺氧症状; (2) 血红蛋白60g/l，或红细胞压积0.2时 可考虑输注。 临床输血技术规范附件4,有关红细胞输注指征的文献,838名危重患者分成两组 输血前hb 维持hb范围 30天死亡率 10g/dl 10-12 g/dl 23.3% 7g/dl 7-9 g/dl 18.7% 两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著 性差异(p=0.10) n engl j med,1999;340:409-417,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,指征：hb60g/l, 且短期内无法去除病因者 用量核算： wt v （期望hb值输注前hb值） 输注红细胞单位数 每单位红细胞hb总量 注：wt 患者体重（kg） v 每公斤体重的血容量，成人0.07l/kg，婴幼儿0.08l/kg 每单位红细胞hb总量按24g计（200ml全血制备）,举例,男性成人贫血患者，体重60kg，hb60g/l 期望hb值为100g/l 600.07(100-60) 输注红细胞单位数= = 7 (单位) 24 应输200ml全血制备的红细胞制品7 个单位,急性失血时各种血液成分的应用,红细胞输注效果和影响因素,效果: 理论上：输200ml全血或1urbc，hb4-5g/l 影响因素： 很多如脾脏肿大、肾功衰、身高、体重等,洗涤红细胞,制备：全血离心后去除血浆，用生理盐水洗涤红细胞3次，最后加生理盐水50毫升。该制品去除了80%以上的白细胞和99%的血浆。 适应症：适用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝、肾功能障碍者和阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者。,自身免疫性溶血性贫血,维持血红蛋白 40g/l，如果贫血进展缓慢可以耐受更低血红蛋白 老年人或心肺疾病维持血红蛋白 60g/l,输血前的实验室检查,输血前实验检查（两项或三项） 1、abo、rh(d)血型鉴定 2、抗体筛选 3、交叉配血 同型输注或相容性输注 同型输注： oo aa bb abab 相容性输注： ab o a aab bab b,奥地利18家医院三种手术用血情况的 综合性调查（2004年-2005年）,18家水平相当医院，术中失血量及术中输血适应症，临床输血理念存在较大变异,临床存在的问题,不严格掌握适应症 不科学计算用血量(输血量过多, hb提升过高) 与血浆搭配使用 不观察输血疗效 与输血科沟通不够,严格掌握适应症,避免红细胞输注的临界值过高或过低 lancet 1996;348:1055-1060 1958例成人外科手术患者 术前hb越低，死亡率越高 心脏疾病患者死亡率明显高于无心脏疾病患者（特别是hb100g/l尤为明显） 无心脏疾病患者，hb高于或低于100g/l，死亡率无显著差异 hb低于50g/l，死亡率明显增加,过高 20例术后患者34次输血 12次输血 符合 19次输血 hb100g/l，其中8次hb120g/l 严重输血不良反应 过低 例1.手术患者，术前血红蛋白60g/l，术后患者一直昏迷,临床存在的问题,不严格掌握适应症 不科学计算用血量(输血量过多, hb提升过高) 与血浆搭配使用 不观察输血疗效 与输血科沟通不够,122例icu患者rbc输注临床观察 输前hb 79.820.93g/l 输后hb 36例 116.1115.02g/l,临床存在的问题,不严格掌握适应症 不科学计算用血量(输血量过多, hb提升过高) 与血浆搭配使用 不观察输血疗效 与输血科沟通不够,红细胞无效输血为什么被忽视,输血前后不查hb 输血过程中没有认真观察，病人未诉不适认为无输血反应 效果不好，再输几袋(不追查原因，继续申请输血，欠妥!),红细胞输注方法,（1）输注前应将血袋摇动数次，使红细胞与添加剂充分混匀。 （2）输注时应先慢后快，注意观察患者有无输血反应。 （3）2u rbc 4小时内输完。,血小板,制备： 手工法 血细胞分离机单采,手工分离血小板,容量：50ml 规格：单位 含量： 5-71010,机采血小板,容量：250-300ml 规格：治疗量 含量： 2-31011,血小板计数与出血发生率的关系,血小板的适应症,预防性输注 （1）慢性血小板减少的病人plt 10109/l （2）眼部或颅内手术的病人plt 100109/l （3）手术或侵入性检查 plt 50109/l * 预防性输注不必使用大剂量使血小板计数 维持在高水平。 治疗性输注 用于活动性出血，大于who出血标准2级,输注血小板注意事项,输注原则： 一般 同型输注； 特殊 相容输注。 血型 血小板上有a、b抗原 abo不同型输注所产生的输注无效机率明显 高于abo同型( 69%与8%；p=.001 ) 血小板上无rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞足以使机体致敏 剂量 成人1个治疗量提高血小板30-60109/l 输后1h 儿童1u/10kg,输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起； 从输血科取来的血小板应尽快输注； 用输血器以受者可以耐受的最快速度输入； 若因故未能即时输注，则应在室温下（22-25）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暂存 。,血小板的输注方法,血小板振荡箱,新鲜冰冻血浆制备,制备： 抗凝的全血在采血后6-8小时内离心将血浆分出，并迅速在-30 以下冰冻成块，放在-20或-30冰箱内保存一年。 使用时: 放在37水温箱融化。,新鲜冰冻血浆的成分,ffp含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(因子和因子),凝血因子的生物学数据,ffp的适应症,临床上少数情况需要输注ffp （1）补充多种凝血因子缺乏； 肝脏疾病 pt和aptt 正常对照1.5倍以上 （2）大量输血，输血量 1.5倍患者血容量； （3）弥漫性血管内凝血(dic)； （4）血栓性血小板减少性紫癜(ttp)；,ffp的禁忌症,容量扩充剂 作为营养剂 补充免疫球蛋白 与浓缩红细胞搭配使用 促进伤口愈合,普通冰冻血浆,制备 同ffp，与ffp的不同点 采血6-8小时后分离的血浆； 全血有效期以内分离的血浆； 保存一年以后的ffp； 缺乏不稳定的凝血因子及因子。 适应症 因子及因子以外的凝血因子缺乏病人的替代治疗。,冷沉淀,主要成分： 丰富的因子(200ml新鲜冰冻血浆制备: 80iu)、纤维蛋白原(100ml新鲜冰冻血浆制备: 150mg)、血管性血友病因子(vwf)、纤维结合蛋白以及因子。 适应症： 轻型血友病a、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白缺乏症及因子缺乏的受血者； 也可用于手术后出血、严重外伤及dic等受血者的替代治疗。 规格： 200ml新鲜冰冻血浆 1u冷沉淀（30ml）,输注时的注意事项,输注前不需要进行交叉配血： abo同型 oo aa bb abab abo血型相容 o ab a ao bo b rh血型问题,输注ffp 、冷沉淀的输注方法,剂量：ffp 首次 10-15ml/kg， 维持 5-10ml/kg 冷沉淀 1u/10kg 融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注 因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆， 可在4储血冰箱暂时保存，但不超过24小时， 更不可再冰冻保存。 融化后冷沉淀尽快输注,6小时内输注完毕.,粒细胞输注,适应证 输注的剂量 效果,白细胞输注,适应症 1.中性粒细胞绝对值低于0.5109 /l 2. 严重的细菌感染 3. 强有力的抗生素治疗48小时无效 输注剂量 输注的剂量要大于11010/l，每天输注， 连续4-5天,粒细胞输注注意问题,粒细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果 不是看白细胞记数是否升高， 而是看体温是否下降，感染是否好转 输注前要进行交叉配血 保存期24h，未常规贮存，提前预约,总 结,正确的血液成分 输给正确的病人 在正确的时间,输血是一个非常慎重的决定，要严格掌握适应症，利大于弊时才可以输，做到3r ：,第三部分 大量输血,定 义,24小时内输入至少1个机体循环血量的血液。 3小时内输入50%机体循环血量的血液 体重70kg成人总血容量约5000毫升,机体对急性失血的反应,手术或外伤等急性失血时， 人体对各种血液成分的耐受情况,血容量 10% 红细胞 20% 凝血因子 65% 血小板 75%,急性大量失血治疗步骤,1维持血容量 2治疗出血的病因 3维持供氧能力 4检查项目的监测 5补充血液成分,输血原则,失血量50% 输红细胞，输全血， 输液，ffp,plt,冷沉淀,并发症,凝血功能异常 低钙血症 低体温 酸-碱失衡,凝血功能异常,血小板减少 凝血因子缺乏 原因 稀释性 消耗性 大量输血的病人，血小板减少是最常见的凝血功能紊乱的原因，维持血小板计数达75109/l,低体温,低体温对机体影响 心肌收缩力下降，心脏功能降低 影响血小板和凝血因子的功能 增加了血红蛋白与o2的亲和力,血液加温,注意事项：一定要有温度计，水温不超过42，过量加温致红细胞溶解 假若加温的血液未被使用，要丢弃，不可放在4冰箱 加温的血液适用于： 接受大量快速输血的病人，以及换血和血浆置换的病人 含有冷凝集抗体的病人,大量输血方案 massive transfusion protocol, mtp,是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍,大量输血方案 massive transfusion protocol, mtp,斯坦福大学医学中心mtp：6u红细胞、4u新鲜冰冻血浆、1治疗量单采血小板组成一个组分（6:4:1）， 每次mtp的同时需做一次凝血功能检查,大量输血方案 massive transfusion protocol, mtp,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动mtp 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡,大量输血方案 massive transfusion protocol, mtp,mtp的启动时机： 预计总需求 rbc10u/12h 输入rbc4u/1h，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据,mtp的目标,hb80g/l plt75109/l。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求plt大于100109/l， pt和aptt正常值1.5倍 ca2+1.13mmol/l 纤维蛋白原1.0g/l,mtp的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费,mtp的实施效果的文献报道