课件：消化性溃疡——消化系统疾病——内科学.pptx

消化性溃疡 ( peptic ulcer disease，PUD),第四章 消化系统疾病,-,一、概念及流行病学,消化性溃疡（peptic ulcer）:是指主要发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer ,DU） 要点: 溃疡-黏膜缺损,-,-,-,流行病学,人口中约有10在其一生中患过本病。 临床上DU较GU多见，据我国资料，二者之比约为3：1。 本病男性较多，男女之比为34 ：1。 发病年龄以青壮年为最高。 DU发病早，GU患者的平均发病年龄比DU患者约大10年。 具有家族性， O型血多见,-,病因和发病机制,侵袭性因素和黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡（天平失衡学说）。 十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强， 而胃溃疡主要是防御-修复因素减弱。,1.天平失衡学说,-,胃黏膜保护性因素 胃黏膜双重屏障功能 胃黏膜血供与细胞快速更新功能 胃黏膜分泌PG的促进生长和保护功能 胃和十二指肠协调的运动功能,-,胃黏膜损伤性因素 Hp感染 胃酸和胃蛋白酶 胃黏膜血流屏障，PG和表皮生长因子下降 运动功能失调,-,-,2.酸自身消化学说 （无酸，无溃疡 No Acid , No Ulcer） 胃酸分泌高于正常的原因： a.壁细胞总数增多; b.壁细胞对刺激物敏感性增强 ; c.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 ; d.迷走神经张力增高;,-,S,L,-,3.幽门螺杆菌（ Hp ）感染 Hp的感染是消化性溃疡的主要病因。 消化性溃疡患者中Hp感染率高，DU最高（80%100%）。 根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发率及并发症。 Hp感染改变了黏膜侵袭因素和防御因素之间的平衡。 Hp致溃疡的关键在于破坏胃黏膜屏障。 Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎症介质、组分抗原的交叉反应）。,-,假说2：Hp 感染促进胃酸分泌 胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis),-,4.非甾体类抗炎药（NSAID） NSAID可直接损害胃粘膜， 还可抑制 COX而减少前列腺素的合成， 诱发溃疡 特别是GU。 长期摄入 NSAID可诱 发溃 疡、 妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出 血、穿孔的发生率。,-,5.遗传因素 随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到了挑战。（到底是遗传因素还是环境因素？因Hp有“家庭聚集”现象） 6.胃十二指肠运动异常 部分DU患者胃排空较常人快，而部分GU患者胃排空延迟并合并有胃十二指肠反流。,-,7. 应激和心理因素 应激和心理因素可通过迷走神经机制影响 胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调 控。 心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有 明显影响。 8.其它危险因素 a.吸烟 b.饮食 c. 病毒感染,-,三、病理（肉眼及显微镜观察） 分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组织；基底层。 溃疡周围黏膜充血水肿。 部位 : 球部，胃，复合溃疡； 数目：溃疡可单发也可多发； 形态：常为圆形或椭圆型。 大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm, DU小于1cm。 深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出血。,-,临床表现,一般来说，1/3有症状，1/3无症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程几年或十几年反复发作 周期性发作交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛,-,1.症状,上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点 部位上腹部、剑突下 性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛 缓解饮食或药物 加重气候、饮食失调、精神刺激 节律性DU：疼痛进食缓解、午夜痛； GU：进食疼痛缓解 GU常表现为消化不良的症状,-,2.体征,溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征,-,3.特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡 占1530%，老年人多见。 老年人消化性溃疡 症状不典型，要与胃癌鉴别。 复合性溃疡 胃和十二指肠同时发生溃 疡；占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。,-, 幽门管溃疡 症状不典型；胃酸多；幽门梗阻、出血、穿孔并发症多见。 球后溃疡 易漏诊；夜间痛和背部放射痛多见；易出血；治疗效果差。,-,侵入性 活检标本行快速尿 素酶试验 活检标本Hp培养 病理切片找Hp 涂片染色镜检 标本PCR检测,非侵入性 13C-、14C-尿素呼气实验 血清抗体检测,五、实验室检查,、Hp检测,-,五、实验室检查,2.胃液分析 GU患者胃酸正常或偏低，部 分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的诊 断。 3.血清促胃泌素测定 诊断促胃液素瘤。,-,有典型的上腹痛病史，确诊需X线钡餐和 胃镜检查。 1. X线钡餐检查 直接征象：龛影 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切 迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接 征象只提示有溃疡。,六、诊断,-,2. 胃镜检查 可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查；对 溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线 钡餐。内镜下溃疡可分为活动期（A1，A2）、 愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。,六、诊断,-,-,-,-,-,八、并发症 1.出血 2.穿孔 3.幽门梗阻 4.癌变,-,治疗的4 个目的：解除症状；减少并发症；促进溃疡愈合；减少与抑制复发。 1.一般治疗 生活规律； 避免劳累和紧张； 进餐规律； 避免刺激性食物，少喝牛奶； 戒烟酒。,九、防治,-,2.1 针对胃黏膜损伤性因素的治疗根除Hp的治疗 有Hp感染的PUD,无论溃疡活动与否,应根除Hp; 根除Hp的方案有两种；有一线方案和二线方案； 一线方案：,2.药物治疗,-,虽然有多种药物对HP有效，但在临床实验中目前尚无单一药物可有效根除HP，因此需联合用药 。 最优方案为： OAC250 (omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 250 mg) OAC500(omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 500 mg) OMC250奥美拉唑20mg,灭滴灵500mg,克拉霉素250mg,均为一日二次，疗程7天,-,PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛，本身对HP清除作用有限，主要是提高胃内PH值以增强其它抗菌药的作用 铋剂可以直接杀灭HP，并增强其它抗菌药的作用，并兼有胃粘膜保护作用。,为何选PPI和CBS与抗生素合用,-,2. 2 针对胃黏膜损伤性因素的治疗 （对“酸自身消化学说”行止酸治疗）： （1）中和胃酸药 碱剂(包括可溶性和不溶性) 例如胃舒平、苏打片、氢 氧化铝、氢氧化镁及其复方 （2）抑制胃酸分泌药 包括3种受体阻滞剂和 质子泵阻滞剂,-,抑酸剂作用靶点,-,抑酸剂常用药物,GRA： 丙谷胺(proglumide),MRA: 普鲁苯辛(probenthine) 阿托品(Atropine) 山莨宕碱(654-2) 哌仑西平(prienzepine),抑制胃酸分泌，同时可解痉止痛，但副作用大而较少应用,胃肠道选择性M受体阻滞剂，可提高疗效，减少副作用,-,西咪替丁(cimetidine) 1970年 第一代 雷尼替丁(ranitidine) 1976年第二代 法莫替丁(famotidine) 1981年第三代 尼扎替丁(nizatidine) 罗沙替丁(roxatidine),-,奥美拉唑(omeprazole) 潘托拉唑(pantoprazole) 兰嗦拉唑(lansoprazole) 雷贝拉唑(rabeprazole),-,2.3 针对保护和增强胃粘膜的治疗方案 抗胃蛋白酶剂 硫糖铝 溃疡隔离剂 胶体铋剂 如枸橼酸铋钾、果胶铋 细胞保护剂 前列腺素E衍生物 如喜克溃、米 索前列醇、惠加强、生胃酮、胃 前素等。,现代胃肠病学 潘国宗 教授,-,.4 胃肠动力药,多潘立酮 西沙比利 莫沙比利,-,3. 溃疡复发的预防 去除危险因素：HP感染、NSAID、烟酒等； 注意Hp的“去除”与“根除”。 维持治疗：多用H2RA，短者36月，长者12 年。有并发症和难治性溃疡易复 发，高龄或伴有严重疾病者对溃 疡及并发症不能承受，这些是预 防复发的重点对象。,-,小结： 消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群， HP 是消化性溃疡的主要病因，胃酸过多则是溃疡发生的重要因素；临床表现从其腹痛的部位、性质、节律性等来把握；确诊依赖于胃镜检查和胃粘膜活检；根除幽门螺旋杆菌和抑酸治疗可彻底治愈消化性溃疡。 总之，消化性溃疡发病机理的现代理念应该包括三方面：没有胃酸就没有溃疡；没有Hp就没有溃疡复发；一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成。,-,病例1 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。,-,查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（），肠鸣音活跃。,-,病例2 王某某，男，28岁. 主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时 现病史：患者在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上,-,既往史：无同样发作史. 查体：T 36.5，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂音。肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分