课件：妇产科补液相关问题年月.ppt

妇产科补液相关的一些问题,北京协和医院 妇产科 成宁海,输液的目的,维持血容量的稳定 提供人体必需的能量和各种物质 满足新陈代谢的需要 该给多少？ 需要多少？ 量出而入,水 电解质：Na、K、Mg、Ca等 基本的能量物质：葡萄糖 维持血容量的胶体物质：HAES、Gelatin、血制品 更多的提供能量：脂肪乳 氨基酸 维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素 微量元素：格利福斯,输液的成分,维持最基本的循环稳定,保证机体的正常运转,输液的成分,能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器官组织蛋白的更新与修复(合成与分解)、生殖功能等。 糖： 提供/转运/储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分；参与机体抗体与激素的合成等。 脂肪：提供/转运/储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激素(类固醇)的合成。 蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。 电解质与微量元素：参与各种电生理活动；器官组织的组成；各种蛋白与激素以及代谢酶的合成。 维生素：参与物质代谢的调节作用(辅酶)。,维持循环稳定,维持循环的稳定是基础 妇产科常见于： 急性失血：产后出血、手术出血 感染性休克 化疗后的水化 常用的： 晶体：NS、Ringer、GS，GNS 胶体：全血、血浆、浓缩RBC、血小板、各种代血浆（贺斯、佳乐施、706等）,水,成年男性体内水占体重60%，成年女性体内水占体重50% 肥胖者体内水的比重相对要低 细胞内液：2/3 细胞外液：1/3，间质-淋巴液、血浆、脑脊液、关节囊液、胃肠分泌液等 总水入量约4060mlkg天,水的摄入和排出,摄入 排出 饮水 1000-1500 尿量 1000-1500 食物 700 皮肤蒸发 500 内生水 300 呼吸蒸发 350-400 粪便 100-150 总计 2000-2500 2000-2500,妇产科的特点水,额外的排出： 引流：阴引、腹引、胸引 胃管、肠造瘘 乳汁分泌 排出增加： 发热、疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加 铂类药物应用，尿量增加 各种原因的腹泻：伪膜性肠炎等,Na,细胞外液中最主要的阳离子 Na的正常值：135145mmol/L Na生理需要量：2.2克元素钠，合氯化钠5.6克或46克,Na的代谢紊乱,血钠水平正常：体液容量平衡紊乱 细胞外液容量不足（低血容量） 细胞外液容量过多（高血容量） 血钠水平异常 高钠血症 低钠血症,Na,细胞外液容量不足（低血容量） 急性失血 肾外丢失：呕吐、腹泻、肠根阻、烧伤等 经肾丢失：利尿药、肾衰多尿期等 补充等张性液体为主,Na,细胞外液容量过多（高血容量） 补液过快、过多 心衰 肾衰 低蛋白血症等 限制入量，适当利尿等,Na,妇产科常见高钠血症的原因 水丢失超过钠丢失： 肾外丢失：发热、过度换气丢失低渗性液体 经肾丢失：高渗葡萄糖、甘露醇、高蛋白等 钠摄入超过水摄入： 高渗盐水扩容 大量盐水输入等 临床表现：最主要为口渴，其他有皮肤潮红、口舌粘膜干燥、体温升高等 血容量基本正常者可口服水或静脉输注5%葡萄糖,Na,妇产科常见低钠血症的原因 肾性失钠：利尿药、大量水化、铂类肾损害 肾外失钠：呕吐、腹泻、腹水、胸水、大量出汗 稀释性低钠血症（水过量）：饮水过多、充血性心衰、肝硬化、补钠不足 临床表现：非特异性，味觉减退、肌肉痉挛、头痛、个性改变、虚弱、恶心、呕吐，低于120mmol/L出现昏迷、反射消失,Na,体内的钠40%与骨骼的基质结合，是不可交换的；50%在细胞外液，10%在细胞内液，是可以交换的。 补Na的计算量：（以NaCl计算) （目标血Na值mmol/L-当前血Na值）58.5体重（Kg）系数/1000 系数：男性：0.6，女性：0.5,Na,常用的含Na的液体（每500ml）： 0.9% Nacl（NS）：4.5克NaCl GNS： 4.5克NaCl Ringer： 4.5克NaCl，碳酸氢钠 0.1g 乳酸Ringer：3.0 NaCl，乳酸钠 1.5g 佳乐施：氯化钠3.5g、氢氧化钠0.68g 贺斯：4.5克NaCl 其他：10% NaCl 10ml：1克 NaCl,K,细胞内液的最主要的阳离子 98%位于细胞内液（浓度140160mmol/L） 2%位于细胞外液（浓度3.55.5mmol/L） 细胞内外的血K浓度梯度达35:1，是由细胞膜上的Na+-K+-ATP酶通过耗能的主动转运过程维持的,K,肾是排K的主要器官。 K的排泄受醛固酮、远曲小管中的Na及尿的流量和流速影响。 K在细胞内、外液的分布受酸碱平衡和激素的影响。 酸中毒时K由细胞内细胞外转移，碱中毒时K向细胞内转移 胰岛素和肾上腺素使K向细胞内转移，-激动剂损害细胞对K的摄取,K,K正常值：3.5-5.5mmol/L K生理需要量：40-60mmol，合1.6-2.4克元素钾，合KCl 3-4.5克 特点： 多吃多排 少吃也排 不吃还排,K,妇产科常见高钾血症的原因 摄入过多：肾功能不全者静脉输注过多、过快 排出减少：最主要原因。 肾功能不全少尿期 大量溶血 保钾利尿剂 胰岛素缺乏和高血糖 过量应用-RB,K,妇产科常见低钾血症的原因 摄入减少：饮食、静脉 排出增加： 消化道丢失：胃管、呕吐、腹泻、肠瘘等 经肾丢失：利尿剂的应用、铂类药物、低镁综合征、渗透性利尿 血钾向细胞内转移：胰岛素+葡萄糖 汗液排出：发热、疼痛、紧张等,K,常用的含钾溶液： KCl注射液：10%、15% Ringer： 0.06克 乳酸Ringer：0.15克,Ca,绝大多数钙以骨盐形式存在于骨和牙中，不参加钙浓度的日常调节。 正常值：2.13-2.70mmol/L 常用的含钙药品： Caltrate-D：元素钙 600mg 10%CaCl 10ml：元素钙 530mg,Ca,中国营养学会推荐的钙供给量： 初生至10岁儿童，600毫克/天 1013岁，800毫克/天 1316岁，1200毫克/天 1619岁1000毫克/天 成年男女800毫克/天 孕妇1500毫克/天 乳母1500毫克/天,Ca,妇产科常见低钙血症的原因 摄入不足 肾功能不全 维生素D代谢障碍 甲状旁腺功能减低,Ca,妇产科常见高钙血症的原因 恶性肿瘤：高钙型小细胞癌 骨转移肿瘤 甲旁亢 等等,Mg,在细胞内，Mg的含量仅次于K，占第二位 肾是调节镁平衡的主要器官 Mg参与多种酶促反应，包括Na+-K+-ATP酶 正常人每天生理需要量300-350毫克或10-20mmol，孕妇和哺乳者450毫克 合硫酸镁1.5-1.75克或1.2-2.4克,Mg,妇产科常见低镁血症的原因 摄入不足：进食、输液，忽略 吸收不良：腹泻、短肠综合征等 肾排Mg增加：利尿药、肾小管功能损害、高钙血症等,2019/4/24,29,可编辑,Mg,妇产科常见高镁血症的原因 肾排Mg减少：少尿/无尿，甲低 细胞内Mg外逸：严重DM酮症酸中毒等 镁制剂应用过量：静脉补镁过快、过快（特别是肾功能受损时），过量应用镁制剂的抑酸剂和MgSo4导泻,Cl,Cl是输液较常用的阴离子 Cl的正常值：96-111mmol/L 常见的含Cl的液体： NaCl KCl CaCl 高氯血症时应尽可能避免使用含氯液体,葡萄糖,糖尿病患者禁食情况下，每天的葡萄糖入量150-200克 5% 葡萄糖 10%葡萄糖 葡萄糖的输注速度若超过每分钟4mg/kg（如10% GS 500 ml，3h内输完），发生高血糖的可能性明显增加 5% 葡萄糖 浓度低了 10%葡萄糖 浓度高了,葡萄糖,介于5%-10%之间似乎更合适： 卡文：1440ml，1920ml，2400ml 混合后葡萄糖6.8% 三升袋：个体化配置，浓度合适,血浆渗透压,血浆渗透压：280-310mmol/L(mOsm/kgH2O) 分为： 晶体渗透压：来自晶体物质，主要是电解质，80-90%来自于Na和Cl 胶体渗透压：蛋白质，主要由白蛋白提供 张力:不能透过细胞膜的颗粒形成的渗透压 NS：等渗、等张 5%GS：等渗、零张,术后禁食水病人： 提供所需的能量和各种营养物质和所需水分。 能量物质：葡萄糖、脂肪乳 氨基酸：乐凡命等 电解质：Na、 K、 Mg、Ca 维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素 微量元素：格利福斯、蔗糖铁,禁食病人的补液,观念的改变 旧观点：恶性肿瘤患者，消耗能量相当于重体力劳动，约4045Kcal/kg 目前认为：大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.151.4倍 女性BMR=0.9 kcal/kg/小时，即21.6kcal/kg/天 女性术后总能量： 2530 kcal/kg(理想体重)/天 老年人术后总能量： 2025 kcal/kg(理想体重)/天,禁食病人的补液,禁食病人的补液,每日热量： 中心静脉2030 kcalkg/天 外周静脉1520kcalkg/天 总水入量4060mlkg天。包括所有治疗的液体。（治疗的液体+营养用液体）。 能量的配比：脂肪占30%50%，葡萄糖占50%70%。 生化指标正常的长期禁食者(60kg) 蛋白质的入量4070g天(相当于氮入量0.10.2) 。,糖尿病患者的补液,适当的葡萄糖摄入，150-200克 相对稳定的血糖浓度，输液中150-250mg/dL 胰岛素的应用 300mg/dL，RI 4-6u/hrNS/Ringer 血糖的监测 尿糖和酮体 血钾的监测,TPN,TPN前的准备 血常规（血色素）、肝肾功能，电解质 测身高，算出理想体重（标准体重） （Kg) ：身高（cm）-105 总热量（理想值）：2530 kcal/kg(理想体重)/天 测目前体重，可能会与理想体重有很大差距 初期的总能量：介于目前体重与理想体重之间，适应后，逐渐靠拢理想值,TPN,确定总液体入量 总水入量4060mlkg天？ 量出而入：增加的出量 引流：阴引、腹引、胸引 胃管、肠造瘘 乳汁分泌 发热、疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加 铂类药物应用，尿量增加 各种原因的腹泻：伪膜性肠炎等,水的摄入和排出,摄入 排出 饮水 1000-1500 尿量 1000-1500 食物 700 皮肤蒸发 500 内生水 300 呼吸蒸发 400 粪便 100 总计 2000-2500 2000-2500,+增加的排出量=实际需求量,TPN,葡萄糖：150-200克，占总能量50%70% 脂肪乳：占总能量30%50% NaCl：NS（GNS）500-1000ml* 氨基酸：1瓶 KCl：4-4.5克* CaCl：10ml* 脂溶性维生素、水溶性维生素 微量元素 其他：铁、胰岛素 *电解质正常的理想状况,TPN,评价效果： 脂肪厚度 体重 血色素、电解质、白蛋白 肝肾功能,实例-TPN,48岁，女性，拟TPN，需要做什么？,BW：44Kg，H：158cm,血K 3.2mmol/L，Na 130mmol/L，Cl 94mmol/L，Hgb 98G/L，肝肾功能正常,理想体重=158-105=53Kg,总能量=25 kcal/kg53=1325Kcal,实际体重计算： 25 kcal/kg44=1100Kcal,目前需要的总能量：11001325Kcal/天,实例-TPN,葡萄糖：占总能量50%70%，550927Kcal，1克=4.1Kcal，合葡萄糖134226克，我们通常给150-200克，能量615820Kcal,脂肪乳：占总能量30%50%，330662Kcal，1克=9.3Kcal，合脂肪3571克，10% 500ml或20% 250ml为50克，提供能量465KCal,氨基酸：8.5%乐凡命250ml，21.25克，1克=4.1Kcal ，提供能量87KCal,提供能量11671372KCal,目前需要的总能量：11001325Kcal/天,血K 3.2mmol/L，生理需要量3-4.5克KCl，拟用5-6克KCl,Na 130mmol/L，Cl 94mmol/L，需要补NaCl=（140-130）58.5 44 0.5/1000=12.87克，生理需要量5.6克，总量18.47克,生理需要元素Ca量800mg，10% CaCl 10ml=元素Ca 530mg,生理需要合MgSO4量1.5-1.75克，25% MgSO4 12ml,水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支,Hgb 98G/L，加用蔗糖铁注射液,实例-TPN,理论总水入量4060mlkg天，即17602640ml，换个算法，最少的入液量20002500ml,葡萄糖150-200克，若5%GS需30004000ml，太多了！如无DM，可给150克：5%GS 1000ml，10%GS 1000ml,脂肪乳：10% 500ml或20% 250ml,氨基酸：8.5%乐凡命（18AA）250ml，如肝功能升高，可改用15AA或20AA，如肾功能异常，可改用9AA,KCl、CaCl、 MgSO4 100ml,液体量26002850ml,出量增加：各种引流、发热出汗增多、乳汁分泌、腹泻、呼吸急促等，需要酌情增加液体入量,尿量增多、各种引流（特别是胃液）、发热出汗增多、腹泻等，需要适当增加KCl和NaCl的入量,根据前一天的出入量适当调整，根据出量和血清电解质的变化调整KCl和NaCl,实例-TPN-卡文,卡文1440ml，再加5%GS 500ml、GNS 500ml，共2440ml,卡文热量1000KCal，葡萄糖热量200KCal，总热量1200KCal,卡文葡萄糖98克，再加葡萄糖50克，总葡萄糖148克,卡文KCl 1.8克，再加KCl 4克，总KCl 5.8克,卡文NaCl 2.4克，计算后需要NaCl总量18.5克，缺口为16克，GNS 500ml含NaCl 4.5克，故把5%GS改成4.5克，剩余7克NaCl通过加入10%NaCl 70ml来达到,水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支,卡文中还有少量Ca和Mg，短期应用也可不加入,几种TPN的特点,10%或20%脂肪乳+复方AA+GS/GNS 优点：液体量少，特别适合需要频繁调整液体的情况“船小好调头”，如术后初期循环不甚稳定 缺点：液体浓度高，输注时间不可能太长，一般在47小时，生物利用度差，相对易引起肝肾功能损害；需要使用10%葡萄糖才能达到足够能量；必须三路并联，比较麻烦，一般用于短期应用,三升肠外营养袋 优点：液体量恒定，葡萄糖浓度7%，即可达到220克，避免血糖过高而超过肾糖阈，输注时间长达15小时，生物利用度最好，肝肾功能影响最小；同时还有各种成分，配比均衡，可用一条静脉通路，适合长期使用 缺点：液体总量大，很难调整，不能用于需要频繁调整液体者，如循环不稳定者；需要专有的洁净台配置，硬件条件高,卡文1440ml，1920ml，2400ml 优点和缺点介于上下两者之间 含有最基本的脂肪乳、AA和葡萄糖，只需加用适当的葡萄糖和各种离子，配比相对均衡，打开即可使用，不需专业配置；葡萄糖浓度7%；需要2条并联通路。,围手术期补液,手术当天： 维持循环稳定，达到出入量平衡是首要目的 术中以Ringer和胶体为主(均含NaCl) 术前禁食，处于饥饿状态 术后主要补充葡萄糖提供能量：150-200克 必要时补充血制品和代血浆（胶体） 10GS or 5GS？,围手术期补液,术后补多少液？ 术中是否出入量平衡？ 出入量，尿量50ml/hr（未用速尿） 希望保持尿的排出（代谢产物和药物的排出） 循环稳定？ 晶体：胶体34:1 150克葡萄糖需要2000-3000ml液体，术中基本应用含NaCl液体，因此术后少补