炎症性肠病的鉴别诊断与治疗课件

炎症性肠病的鉴别诊断与治疗,炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative cohfis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD）。 在我国随着IBD患病率的增高，其鉴别诊断问题日益引起临床工作者的重视。,一、溃疡性结肠炎（UC）的鉴别诊断,1与感染性结肠炎（Infectious Colitis，IC） 的鉴别,溃疡性结肠炎（UC）和IC的临床表现（如腹痛、结肠性腹泻、粘液脓血便等）有共同之处，IC与初发型溃疡性结肠炎（UC）难以区分。据报道国内将溃疡性结肠炎（UC）误诊为IC者占21.6%，故只有结合病史、临床症状、内镜表现及病理结果，综合判断，方能加以鉴别。,1.1 病史和临床表现,溃疡性结肠炎（UC）多在2040岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受侵范围及炎症程度有关，常伴有不同程度的关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现，以及全身症状。 急性IC常有流行病学史；可发生在各年龄组；病程一般不超过4周；常伴有发热，腹泻可在 10次/日以上，为水样或粘液血便，腹痛、里急后重明显，多在12周内消散。经抗生素药物治疗后少有复发。但慢性感染者也可迁延不愈，持续数月甚至数年，除血吸虫性肝硬化及阿米巴性肝脓肿外，IC肠外表现较为少见。,1.2 结肠镜下表现,溃疡性结肠炎（UC）病变多从直肠开始，呈连续性分布。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡，溃疡一般表浅。炎症进展后可出现结肠袋囊变浅、变钝或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。 IC内镜下表现多种多样，分布不均匀或呈片状分布。溃疡可能较小或几厘米大小，形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状，特异性的表现有助于IC的诊断，如阿米巴性烧瓶状溃疡、血吸虫结节等。,1.3 组织病理学检查,黏膜活检进行组织病理检查是诊断IC和溃疡性结肠炎（UC）的可靠手段。典型溃疡性结肠炎（UC）活动期的病理表现为： 固有膜内弥漫性慢性炎性细胞和中性粒细胞浸润。 隐窝炎症或脓肿形成，黏膜糜烂溃疡，肉芽组织增生。 隐窝上皮增生，杯状细胞减少等。 缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。 隐窝大小不一、形态不规则、排列紊乱。 上皮与黏膜肌层间隙增大。 潘氏细胞化生等。 急性IC黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主。恢复期IC常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎，固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏。,1.4 粪便微生物检查,连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便对于IC病原体的诊断非常重要。约50%的IC患者中粪便培养可获阳性。 但当溃疡性结肠炎（UC）并发感染时也可在其粪便中检测到病原体，应用抗感染治疗后观察疗效，并随访予以鉴别。,1.5 血清学诊断,核周型抗中性粒细胞抗体（pANCA）对溃疡性结肠炎（UC）的诊断有高度特异性，溃疡性结肠炎（UC）患者pANCA的阳性检测率为70%，IC病人pANCA均为阴性（在阿米巴性结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%90%）。 在鉴别诊断困难时，使用抗生素进行试验性治疗，不但可以鉴别溃疡性结肠炎（UC）与IC ，还可改变重症感染病人的预后。,2 与非感染性结肠炎的鉴别,非感染性结肠炎包括缺血性结肠炎和放射性结肠炎,2.1 缺血性结肠炎,2.2 与放射性结肠炎（Radiation Colitis，RC）鉴别,1.3 与克罗恩病（Crohn disease，CD ）的鉴别,1.4 与结肠直肠癌 （colorectal cancer, CRC） 的鉴别,本病多发于40岁以上；早期可有消化不良症状，病情呈进行性发展；晚期出现排便习惯改变、便前腹痛、粘液脓性血便等，伴有贫血、低热、消瘦等全身症状。 鉴别要点： CRC经直肠指检常可触到肿块 X线检查见局部钡剂充盈缺损、粘膜皱襞破坏、肠腔狭窄等征象，结肠镜检可发现新生物或局部粘膜形态改变，这些 均支持CRC，而溃疡性结肠炎（UC）患者受累肠管较长，病变呈弥漫性分布，病理活检可明确诊断 CT仿真内窥镜（CTVE）可以模拟结肠镜从不同角度观察肿瘤的形态、表面特征、基底与肠壁的关系及肠腔狭窄程度等，获得类似于肠镜的检查效果 血清肿瘤标志物如CEA、MSI、p53、K-ras等对于结肠肿瘤 的诊断具有重要价值。,二溃疡性结肠炎的治疗,中医辨证论治,经验方,经过临床观察认为，来中医院治疗的患者，慢性期最多。且多属脾肾阳虚之证，只有急性发作期才出现湿热证，也是虚中夹实证。 根据脾虚或脾肾阳虚泄泻之理，以补脾益肾、理气补血、涩肠止泻之法，自拟固脾养肾汤,治则：固脾养肾、理气补血、涩肠止泻 方药：自拟方（固脾养肾汤）加减 生黄芪30g 炙甘草10g 党参20g 白术20g 补骨脂10g 山药10g 当归15g 白芍10g 厚朴10g 木香10g 乌药10g 炮姜10g 延胡索10g 罂粟壳10g 诃子10g 五倍子10g 肉豆蔻 10g 方药分析：脾为后天之本，肾为先天之本，补脾温肾，乃固二本。党参、白术补脾养胃，补骨脂补肾壮阳，山药补脾益肾，加黄芪以补气升阳。气虚则血虚，加当归、白芍，补血养血，木香、乌药、延胡索行气止痛，乌药与炮姜可温肾散寒，罂粟壳、诃子、五倍子、肉豆蔻涩肠止泻。诸药合用，共奏固脾养肾、理气补血、涩肠止泻之功。,加减：如虚中夹实则加苦参、地榆、黄柏 如偶有便秘则去诃子、五倍子、肉豆蔻，加麻仁、大黄，随证加减,中药保留灌肠： 原理：将中药汤剂，自肛门灌入，保留在直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收，达到治疗疾病的目的。,口服、灌肠并用。标本兼治，以治本为主，攻补兼施，以补为主。,针灸治疗： 治则：健脾涩肠，温肾止泻 处方：脾俞 天枢 足三里 三阴交 方义：脾俞为脾之背俞穴，有健脾益气的作用；天枢为大肠募穴，调理胃肠气机；足三里乃胃之合穴，健脾理胃，消胀止痛；三阴交乃足三阴之交会穴，健脾化湿，温养脾肾。 随证配穴：肝郁配太冲，肾虚配肾俞、命门、腹胀配公孙。 操作：毫针刺，脾肾虚弱用补法，肝郁泻太冲，每日一次，每次留针30miu，10次1疗程。,穴位注射： 选穴：天枢 上巨虚 方法：用黄连素注射液，或维生素B1、维生素B12、注射液，每穴每次注射0.5-1ml，每日一次。,自拟灌肠 ：苦参25g，地榆15g，白及15g，黄柏15g，甘草10g，明矾10g， 方法：水煎或加温，每便后、睡前用50-100ml保留灌肠，2周为1个疗程。,西医治疗,通常活动期以尽快控制炎症及缓解临床症状为主要目标，而缓解期应该继续控制发作，预防复发为宗旨。,轻度溃疡性结直肠炎的处理：可选用柳氮磺嘧啶制剂，3-4g/天，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸制剂。病变分布远端结肠病例可酌情采用SASP栓剂0.5-1.0g，每日2次塞肛；氢化可的松琥珀酸钠酯灌肠液100200mg，每晚一次保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。局部用药与全身治疗有协同作用，治疗机制是抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制自由基的产生。也可采用中药保留灌肠治疗，如锡类散、黄连素、苦参、云南白药等保留灌肠有一定的疗效。,中度溃疡性结直肠炎的处理：可采用上述剂量的5-ASA制剂治疗；反应不佳的病例，适当加量或改服肾上腺皮质激素，常用泼尼松3040mg/d，分次口服。肾上腺皮质激素的作用机制与非特异性抗炎、调节免疫反应有关，但不良反应较大，不宜长期应用。,重度溃疡性结直肠炎的处理： 患者没有用过口服肾上腺皮质激素，可口服泼尼松40-60mg/d，观察7-10天，也可直接静脉给药。对已经口服肾上腺皮质激素的病人，应该静脉滴注氢化可的松300mg/d，或甲泼尼龙48mg/d，也可使用促肾上腺皮质激素120mg/d静脉滴注。 对便血量大、血红蛋白90g/L以下和持续出血不止的病人，应该考虑输血。 对营养不良、病情较重的病人，可应用要素饮食，病情严重者则禁食，应用静脉营养。 静脉滴注肾上腺皮质激素7-10天无效的病例，可考虑应用环孢素静脉滴注，24mg/（kgd）体重，严格监测血药浓度。 鱼油：用皮质激素、SASP同时辅以口服鱼油5.4g/d，可提高疗效。 钙通道阻滞剂：维拉帕米（异搏定）、硝苯地平可抑制肠易激综合征因素诱发的结肠高峰电活动，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。,溃疡性结直肠炎缓解期的处理：SASP的维持治疗剂量一般为口服1-3g/d，亦可以应用相当剂量的新型6-巯基嘌呤6-（MP），或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对甾体激素依赖者。,治疗效果的判定标准,治愈：临床症状完全消失，粪常规化验正常，肠黏膜恢复正常。 显效：临床主要症状消失，粪常规化验正常，仅残留瘢痕。 好转：临床主要症状减轻，粪常规化验红细胞50%或仅有轻度黏膜充血。 无效：临床症状无改善，粪常规化验红细胞10个/HP，肠黏膜病变面积50%或无变化者为无效。,二、克罗恩病（CD）的鉴别诊断,1 与肠结核（intestinal tuberculosis,IT）的鉴别,克罗恩病（CD）的临床表现和X线征象与IT均无明显差异，并且IT具有特异性鉴别价值的干酪性坏死活检检出率仅为22%，但两者治疗方案及预后迥异，因此鉴别诊断既困难又重要，但可从以下几方面加以鉴别。,2.2 与小肠恶性淋巴瘤（small intestinal malignant lymphoma, SIML）的鉴别,2.4 与急性阑尾炎的鉴别,急性阑尾炎发病多较急，多有转移性右下腹痛，腹痛较剧而少有腹泻，可有发热，血中白细胞总数和粒细胞百分比升高明显。克罗恩病（CD）也可急性起病，表现为急腹症，难 与急性阑尾炎相鉴别。据统计国内将克罗恩病（CD）误诊为急性阑尾炎的比率高达17.0%。但在详细询问病史、体格检查、X线造影和内镜检查后不难做出鉴别，必要时手术探查取标本行组织病理学确诊。,四 克罗恩病的治疗,中医治疗与溃疡性结肠炎同,西医治疗,首先，在活动期口服水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）3-6g/天，分四次服用，一般3-4周见效，维持量1-2g/天，一般口服1-2年。或口服5-氨基水杨（5-ASA）微颗粒，每次0.5g，每天3次，对结肠病变疗效尤佳。 另外，每天口服泼尼松30-60mg，10-14天以后渐减量，直至每天5mg维持。对直肠病变可用倍他米松5mg或氢化可的松坡酸盐20-100mg保留灌肠，还可与水杨酸偶氮磺吡啶，锡类散药物一起合并灌肠。 其他药物如锍唑嘌呤每天1.5mg/kg体重，3次口服6-硫基嘌呤，对慢性患者有效，疗