疟疾（2012高淑春）ppt课件

疟 疾 Malaria 山东大学附属传染病医院 山东省肝病诊疗中心 一科 高淑春 ,目的要求,1、了解疟原虫种类、在人体内发育过程和发病机理。 2、熟悉疟疾的典型症状。 3、掌握诊断要点。 4、熟悉疟疾的病原治疗。,概 述,病原体:疟原虫（Malaria Parasite） 传播途径：雌按蚊叮咬皮肤。 典型临床表现：反复发作的间歇性寒战、高热和大汗后缓解（被寄生的红细胞破裂，释放出裂殖子及代谢产物）。,病原学-四种疟原虫,1.间日疟原虫 Plasmodium vivax，P.v 2.三日疟原虫PMalariae,P.m 3.恶性疟原虫 PFalciparum,P.f 4.卵形疟原虫POvale,P .o,临床表现,间日疟及卵形疟：每隔一天发作一次。 三日疟：间隔两天发作一次。 恶性疟：不规则，每日均可有发作。 随着发作次数增多，病人的肝脏及脾脏逐渐肿大，以脾脏肿大尤为明显，同时贫血逐渐加重。,根据红内期裂体增殖周期 间日疟:48h/代 三日疟:72h/代 恶性疟:36-48h/代 卵形疟:与间日疟相似,间日疟环状体,间日疟裂殖体,疟原虫裂殖体,生活史-红内期(各期形态不相同),疟原虫形态,基本构造：细胞膜、质、核 瑞氏Wright或Giemsa染色：胞质呈兰色，核染成紫红色，疟色素呈棕黄色（疟原虫消化血红蛋白产物）。,间日疟原虫在RBC内的形态,三期六种形态 1.滋养体期：大、小滋养体 2.裂殖体期：成熟、未成熟裂殖体 3.配子体期：雌、雄配子体,1. 滋养体（trophozoite）期,Fig. 1: normal red cell; Figs. 2-6: ring stage parasites (young trophozoites),2. 裂殖体期(Schizonts),Figs. 19-27: increasingly mature schizonts,3.1 间日疟原虫雌配子体,虫体较大，占满胀大的红细胞 胞质致密，色深蓝 核小致密，深红色，多位于虫体一侧 疟色素分散,3.2 间日疟原虫雄配子体,虫体较小，胞质浅蓝 核大疏松，淡红色，多位于虫体的中央。,生活史-红内期(各期形态不相同),生活史- 红内期（人体内阶段）,由肝细胞释放出的裂殖子侵入RBC内进行裂体增殖，称为红细胞内期（红内期）。 包括滋养体和裂殖体两个阶段。 基本过程：环状体 大滋养体 未成熟裂殖体 成熟裂殖体 裂殖子健康RBC ，重复上述过程几次，部分裂殖子在RBC内不再进行裂体增殖，而发育为配子体。 。,生活史 红细胞外期(人体内阶段),按蚊吸血时，子孢子随唾液进入人体，约30分钟随血流侵入肝细胞。 在肝细胞内，子孢子滋养体裂体增殖肝细胞内裂殖体裂殖子（约12000个）肝细胞破裂裂殖子散出血窦，一部分裂殖子被M吞噬，一部分则侵入RBC内发育。 目前认为间日疟原虫和卵形疟原虫的子孢子有：速发型和迟发型,生活史 红细胞外期(人体内阶段),速发型子孢子：在肝细胞内发育较快，需12-20天发育为成熟的裂殖体。 迟发型子孢子（休眠子）：肝细胞内发育较缓慢，需经6-11月发育为成熟的裂殖体。是复发的根源。,生活史按蚊体内阶段(有性繁殖期),雌按蚊吸疟疾患者血液，疟原虫随血入蚊胃，仅配子体存活并继续进行配子生殖，而其它各期疟原虫被消化。 雌雄配子体形成雌雄配子（gamete），两者结合合子动合子囊合子（肠壁） 含子孢子母细胞子孢子 子孢子主动移行到蚊唾液腺。,病原学疟原虫生活史,需要人（中间宿主）和雌性按蚊（终宿主）做宿主，并经历世代交替。 1人体内阶段(无性繁殖期) 肝细胞内为裂体增殖，称红细胞外期（红外期） 在红细胞内发育包括红细胞内裂体增殖期（红内期）和配子体形成。 2按蚊体内阶段 在蚊胃腔内进行有性生殖，即配子生殖 在蚊胃壁进行的无性生殖，即孢子增殖,疟原虫的发育与临床的关系,感染期：子孢子 红外期：潜伏期，复发（P.v.） 红内期：致病，病原诊断 配子体形成：传播,生活史-红内期(各期形态不相同),Life Cycle,生活史总结,1.感染阶段：子孢子 2.感染途径与方式：蚊虫叮咬; 输血或经胎盘。 3.致病阶段：红内期疟原虫 4.寄生部位：肝细胞、红细胞 5.媒介：雌性按蚊(为终宿主） 6.诊断阶段：红内期原虫,流行病学,传染源： 血液中有成熟配子体的现症病人、带虫者 传播媒介：按蚊、输血 易感人群：普遍易感。 有一定免疫力，不持久。 各型间无交叉免疫力。,流行病学,流行特征 自然因素 ：气候、温度、湿度 社会因素 ：经济、卫生条件。,Geographic Distribution,疟疾（Malaria）流行特征,世界六大热带病之一。 非洲每年死于疟疾的儿童约100万。 主要分布：热带、亚热带各国。 我国：华南、华中的某些地区，特别是云南和海南省尚有不少病例。 我国重点防治五大寄生虫病之一。,疟疾的流行特征,流行区以间日疟最广。 恶性疟主要流行于热带。 我国以间日疟为主，云南、海南为间日疟和恶性疟混合流行。 近年输入病例增多。 疟原虫耐药性增多、增强。,发病机理及病理,临床症状：疟原虫经红内期发育和增殖，最后产生许多裂殖子，使红细胞破裂，此时同时释出的虫体、代谢产物可以成为外源性致热原， 残余和变性的血红蛋白及红细胞碎片等,可为多形核白细胞和单核-巨噬细胞系统的细胞吞噬，而刺激这些细胞产生内源性致热原， 引起发冷、寒战、发热等临床症状。,发病机理及病理,疟原虫在宿主体内长期存在原因： 1. 产生大量子代 2. 不同阶段抗原具有多样性,发病机理,病情严重程度:原虫种类及血症的严重程度。 恶性疟:侵犯任何年龄红细胞 20%的外周红细胞受染。 红内期短。 间日疟和卵形疟:侵犯年幼红细胞， 红细胞感染率较低。 三日疟:感染衰老的红细胞。,发病机理及病理,带虫免疫：疟疾反复发作后，患者机体产生一定的免疫力，此时血中虽仍有疟原虫增殖，但可不出现临床发作的症状，称为“带虫免疫“，待免疫力降低后又可出现发作。,发病机理及病理,肝、脾肿大：疟原虫侵入人体后引起强烈的吞噬反应，使全身单核-巨噬细胞系统显著增生，导致肝脏及脾脏的肿大，骨髓增生，末梢血液中单核细胞增多，血浆球蛋白水平的增高。,发病机理及病理,贫血：由于红细胞不断被疟原虫寄生和破坏，以及脾脏机能的亢进，贫血逐渐加重，以恶性疟时尤为明显。,发病机理及病理,脑型疟：恶性疟原虫的红细胞内裂体增殖多在内脏微血管内进行，寄生疟原虫的红细胞体积增大， 胞膜出现微孔，致使红细胞易于黏附成团，并粘附在微毛细血管的内皮上，使血管腔内形成栓塞，引起局部缺血缺氧、变性、坏死，造成脑、肾、肺等器官的损害。,发病机理及病理,溶血尿毒综合征：大量被破坏的红细胞在血管内裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至急性肾功能衰竭，称“溶血尿毒综合征”、“黑尿热”，可由抗疟药诱发。,临床表现,潜伏期 :一般两周左右 间日疟/卵形疟:1315天， 恶性疟:712天， 三日疟:2430天。,疟疾发病的三种形式,发作 再燃 复发,临床表现,(一)典型疟疾(3个阶段) 1.发冷期（chilly stage,寒战期） 病人感觉发冷，全身肌肉颤抖，嘴唇及指甲发绀，皮肤苍白并起鸡皮疙瘩，此期历时约20分钟至1小时，随即进入发热期。 2.发热期（febrile stage） 病人感觉发热难受、颜面潮红、皮肤发烫、头痛、全身酸痛、常有恶心、呕吐体温可上升至40或以上，此期历时约26小时。 3出汗期（sweating stage） 病人大汗淋漓，体温迅速下降，甚至降至正常水平以下。病人常感无力，昏昏欲睡，此期历时约30分钟1小时。 整个发作历时约610小时，两次发作的间歇期，病人并 无任何自觉症状，活动自如，体温也完全正常。,临床表现,间日疟及卵形疟：每隔一天发作一次。 三日疟：间隔两天发作一次。 恶性疟：不规则，每日均可有发作。 随着发作次数增多，病人的肝脏及脾脏逐渐肿大，以脾脏肿大尤为明显，同时贫血逐渐加重。,临床表现,(二) 重症或凶险型疟疾 1.脑型疟（cerebral malaria） 患者剧烈头疼、发热、嗜睡及神志障碍。与脑微血管堵塞、低血糖、细胞因子的作用有关。 2.肾功能不全型（acute renal failure） 成人24小时尿量小于400ml或儿童24小时尿量小于12ml/kg，且在补充体液后尿量仍未改善。由血红蛋白尿所致。,临床表现,(二) 重症或凶险型疟疾 见于无免疫力的人群（特别是儿童或来自非流行区的人群）感染疟疾，特别是恶性疟后、感染较重时（无免疫力患者末梢血液中疟原虫血症5%或出现恶性疟原虫裂殖体时）。,再 燃,疟疾患者经过治疗后,症状消失,血涂片检查难以查到疟原虫,但由于药物杀虫不彻底,仍有少量残存的原虫,隔一段时间,尚存的疟原虫经过裂体增殖而不断增多,又出现疟疾临床症状。 四种疟原虫都有再燃。 见于病愈后1-4周。,复 发,疟疾初发停止后，患者血中的原虫被全部消灭，由于肝内的迟发型子孢子发育并进入红细胞增殖而引起疟疾症状再发者，称为复发。 间日疟和卵形疟有复发。 见于病愈后3-6月。,诊 断,来自疟疾流行区，或曾去过流行区。 有间歇发作的发冷、发热、大汗后缓解等疟疾症状。 脾脏轻度肿大。 实验室检查,实 验 室 检 查,一 血象：发作时间较久后，血红细胞数减少。 二、血涂片检查 1.瑞氏(Wright)或姬姆莎(Giemsa)染色: 找到疟原虫，并能鉴别虫种。 2.感染轻的:可同时做厚涂片检查。 3.疑似而未找到疟原虫的患者， 4小时后重复检查。 4.每次血涂片检查应不少于100个油镜视野。,生活史-红内期(各期形态不相同),实 验 室 检 查,三、吖啶橙荧光染色法：快速、检出率高。 四血清抗体检测：感染后一定时间产生, 对流行病学调查有意义。 五PCR检测：可早期检测，特异性和敏感性均高, 两套引物可同时检测到恶性疟与间日疟，对早期诊断有重要价值。,鉴 别 诊 断,（一）普通疟疾需与上呼吸道感染、伤寒、结核病、黑热病、急性血吸虫病、败血症等病相鉴别 （二）凶险型疟疾的脑型疟需与流行性乙型脑炎、中毒型细菌性痢疾等相鉴别,治 疗,病原治疗： 1.氯喹敏感性疟疾 2.抗氯喹性疟疾 辅助治疗,病原治疗药物分类,1.杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫药物。 2.杀灭配子体和迟发型子孢子药物：磷酸伯氨喹、他非诺喹。,一、病原治疗,（一）氯喹敏感性疟疾的治疗 1.包括间日疟、卵形疟、三日疟及敏感的恶性疟。 2.氯喹（chloroquine):首选药物 常用:3天10片疗法，总剂量为2.5g。 即第1天，一次1g（基质0.6g）， 6-8小时再服0.5g， 第2、3天每次0.5g。 3.一般在服药后48小时内可控制发热症状。,一、病原治疗,（一）氯喹敏感性疟疾的治疗 4.如48小时内体温不降，且血涂片中疟原虫不减少，反而上升者,表明已有抗药性，应考虑改用其他抗疟药物。 5.间日疟及卵形疟患者:应同时或在氯喹治疗后服用伯氨喹(primaquine)15mg/d(基质)，连服8天(消灭肝内的疟原虫休眠子和末梢血内的配子体，防止复发及传播)。 有6磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷者禁用 ！,病原治疗 （二）抗氯喹性疟疾的治疗 首选药物:青蒿素（用法同氯喹）及其衍生物，其次:奎宁。 1青蒿素（artemisinin）及其衍生物: 对红内期疟原虫有强大快速的杀灭作用,迅速控制疟疾的临床发作及症状。 不良反应轻微，偶见皮疹。,（二）抗氯喹性疟疾的治疗: 青蒿素衍生物,（1）双氢青蒿素：有片剂、栓剂， 片剂口服吸收好，7日疗法。（每日1次，每次60mg，首剂加倍，总量480mg。） （2）青蒿琥酯：有片剂及针剂。 片剂：每剂50mg，每日2次，共5天， 首日剂量加倍，总量600mg。 （3）蒿甲醚：有片剂、胶囊及针剂。 胶囊：每剂80mg，每日2次，共46天。,抗氯喹性疟疾的治疗,2奎宁（quinine）： 从热带植物金鸡纳树皮中提取的生物碱，对抗氯喹恶性疟有良好疗效。 硫酸奎宁（口服制剂）：第12天，每次0.450.6g，每日3次；第37天，每次0.30.6g，每日2次。 不良反应（金鸡纳反应）：耳鸣、听力减退、头晕、头痛、视物模糊、恶心及腹泻。,抗氯喹性疟疾的治疗,3其他抗疟药 磷酸咯萘啶（pyronaridine）、 甲氟喹（mefloquine）、 阿托华君（atovaquone）等,脑型疟治疗：,青蒿琥酯注射剂（常用） 氯喹 奎宁 磷酸咯萘啶,二、辅助性治疗,（一） 高热：物理降温为主，可服醋氯酚片、布洛芬。 阿司匹林禁用（加重出血倾向） （二） 减轻脑水肿:静脉注射甘露醇 （三）肾上腺皮质激素疗法：可减轻脑水肿及高热 （四） 输血：严重贫血时输新鲜血液， 使红细胞压积保持20