癌痛的规范化治疗课件_2

癌痛的规范化治疗,疼痛的概念,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤 。 从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，保护机体免受进一步的损害 。 过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一种恶性刺激，会给病人带来心身的痛苦 。,癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌症治疗所致的疼痛。,什么是总疼痛,总疼痛：这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。 如：躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。,癌痛的特点,1、癌痛多为慢性疼痛。 2、癌痛持续存在，逐日加重，严重干扰生活质量。 3、晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响，除躯体因素外，还与心理、社会、经济等因素相关。,癌痛的原因,直接由肿瘤发展侵犯引起的占65% 85%； 和肿瘤相关但不是直接引起的占6% ； 由肿瘤治疗引起的占15% 25% ； 和肿瘤无关的疼痛占3% 10% 。,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡 600万以上。 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨； 新诊断的癌症患者约25出现疼痛； 接受治疗的50癌症患者有不同程度的疼痛 70的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状； 30具有难以忍受的剧烈疼痛。,癌痛对癌症患者的影响,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 导致患者自杀的重要原因之一。 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛。,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态 2005年美国国家癌症综合网络发布重度癌痛应被视为急症。,癌痛控制目标无痛,“无痛”是人与生俱来的基本状态，基本权利，基本要求。 “控制癌痛”是现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分。 “控制癌痛”也是现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容。 尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛。,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,科学的评估疼痛 即对疼痛的诊断,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面，详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 辅助检查 评估患者疼痛的程度,评估疼痛程度的方法(1),主诉分级法(VRs) 0级 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级（重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的方法(2) 数字分级法(NRS),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,常见癌痛治疗方法,镇痛药物治疗： 癌痛治疗的主要方法：WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80以上的患者达到满意的镇痛效果。 手术、化疗、放疗等方法： 针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小减轻疼痛，但疼痛复发率达50 其它： 1）针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 2）精神心理疗法,治疗癌症疼痛 最基本的方法是药物疗法,特点：疗效好，作用肯定，显效快，安全，经济。 此方法可分为非甾体抗炎药，阿片类止痛药和辅助用药。,癌痛治疗的基本原则 一WHO癌症三阶梯止痛原则 （镇痛药物治疗原则）,WHO 三阶梯止痛原则来历,1980年 WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、 确切可行的止痛方案 1982年 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标,1986年 WHO编写出版癌症疼痛的治疗，为何不解除癌痛等三阶梯治疗原则 1990年 我国卫生部组织编写癌症病人三阶梯止痛治疗的指导原则，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,三阶梯止痛方案的疗效,80以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,三阶梯镇痛方案及原则,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯给药,第一阶梯 ：使用扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、芬必得等非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛。 第二阶梯药物：如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，代表药物为可待因、曲马多。 第三阶梯药物：如果疼痛仍不能控制，则应选用第三阶梯药物，代表药物为吗啡。,辅助药物：主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于限制剂量，第三阶梯药物没有最高极限（即“无天花板效应”）。 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗。 如果病人就诊时疼痛已在重度疼痛，则应该从第三阶梯开始治疗。,口服给药,是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,按时给药,止痛药应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。 患者出现突发剧痛时，可按需给予止痛药控制。 保证疼痛连续缓解。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 阿片类药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到疼痛缓解。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意观察，止痛药的疗效和药物的毒副反应。 及时处理药物不良反应，提高镇痛效果，提高患者的生活质量。 使疼痛达到“3-3”标准 即疼痛强度3，最好达到 0； 24小时疼痛危象次数3 ，需要解救药物次数 3 ； 阿片类药物剂量滴定达到稳态时间，最好3天内完成。,非阿片类镇痛药,非阿片类镇痛药物(NSAIDS),常常是病人疼痛初起时首先服用的镇痛药 这些药物的镇痛途径与阿片类药物是不同的 与阿片类药物联合使用可以产生协同作用增加镇痛效果,这一类药物以口服为主，无药物耐药性和依赖性 非阿片类镇痛药镇痛作用是有限度的 ,即有封顶效应。（疗效不会随剂量增加而增加。） 非阿片类镇痛药物多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用,非甾体类止痛药的用药剂量,阿斯匹林 650 q4-6h 1300mg q6h 扑热息痛 500 q4-6h 4000mg/d 胆碱三水杨酸镁 500 q4h 1000mg q6h 二氧苯水杨酸 500 q8-12h 1500mg/d 布洛芬 400 q4-6h 3200mg/d 茶普生 250 q8-12h 1250mg/d 吡罗昔康 10 q12-24h 20mg/d 托美丁 400 q8h 1800mg/d 罗非昔布a 25 q24h 50mg/d 塞来昔布a 100 q24h 400mg/d,药物 初始用药量（mg） 用药时间 最高限量,非阿片类镇痛药的不良反应,不良反应发生与年龄、有无胃肠出血史、溃疡病史、伍用甾体抗炎药、抗凝药有关；,长期大量使用水杨酸类药物导致肝脏中毒性改变，可致溃疡、消化不良、恶心、呕吐、厌食、腹胀、胃出血、胃穿孔、抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚，临床可致出血，可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降。,阿片类药物,阿片类药物分类,弱阿片类药物,代表药：可待因。常用奇曼丁、曲马多，双克因，路盖克，氨芬待因。,2.强阿片类药物,代表药：吗啡。常用药有吗啡、美施康定、奥施康定、哌替啶、二氢吗啡酮，美沙酮、芬太尼透皮贴剂。,“吗啡”药理作用,（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。 （2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。 （3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。,（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。 （5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。 （6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。 （7）有镇吐、缩瞳等作用。,“吗啡”适应证,1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。 4麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。,“吗啡”应用原则,1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。 2疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。 3本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。,4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。 5本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。,“吗啡”使用方法,1成人口服给药： （1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为515 mg/次， 1560 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。 （2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，36次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。 2成人皮下注射：常用量为515 mg/次， 1540 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。 3成人静脉注射：镇痛的常用量为510 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。,“吗啡”戒断反应：,对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。,”度冷丁”药理作用,与吗啡相似，亦为阿片受体激动剂，通过激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛、镇静作用。镇痛作用相当于吗啡的1/101/8，维持时间较短，约24小时。本药有呼吸抑制作用，镇静、镇咳作用较弱，代谢产物是去甲哌替啶 ，其半衰期较长，为318小时。,“度冷丁”适应证,1.各种急性重度疼痛，如创伤、烧伤、烫伤、手术后疼痛及分娩止痛等。 2.心源性哮喘。 3.麻醉前给药。 4.内脏剧烈绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用。 5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用用于人工冬眠。,“度冷丁”应用原则,1.本药为国家特殊管理的麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。 2.疼痛原因未明确前，不宜使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。 3.本药的耐受性和致药物依赖程度虽比吗啡轻，但连续使用亦能形成药物依赖。 4.不适合癌症疼痛等慢性疼痛的治疗。,阿片类药物初始剂量滴定(口服吗啡为例),即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量=吗啡即释片5 l0mg q4h 解救量=吗啡即释片2.5 5mg q2-4h 第二天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h) 解救量=当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2，改用等效量控释吗啡,阿片类药物初始剂量滴定(口服吗啡为例),控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量=吗啡控释片10 30mg q12h 解救量=吗啡即释片2.55mg q24h 第二天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量 (总固定量分2次口服，即q12h ) 解救量=当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2,芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定 第1天：固定量=多瑞吉25ug / h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量=即释吗啡片 2.55mg q24h 第4天(72小时后)：第2贴=第1贴剂量+日解救量1/2 解救量=当日固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛2 吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 吗啡日剂量1/2=多瑞吉用量,阿片类药物剂量换算表,阿片类药维持量用药原则,达到理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片q812h 控释羟考酮片q812h 芬太尼透皮贴剂q48-72h 备用阿片即释剂：必要时给药 突发痛解救用药剂量为24h口服药1020% 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减少30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,度冷丁问题,癌痛治疗不宜使用度冷丁； 止痛作用欠佳； 用于慢性疼痛会产生严重不良反应； 不符合三阶梯治疗的口服原则。,止痛作用欠佳,以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。,用于慢性癌痛 会产生较严重的不良反应,度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性却增加一倍。去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2。其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致神经异常、震颤、神志不清、惊厥等。,阿片类药物常见的不良反应,便秘 恶心呕吐 尿储留 头晕 过度镇静 多汗 呼吸抑制等,阿片类药物的不良反应的特点,常见于用药初期或过量用药时 不量反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,阿片类药物不良反应的预防、处理,便秘,最常见，一般不能形成耐受 预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂 治疗 评估便秘原园及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠,恶心、呕吐,原因 服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致 一般在用药后37天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗 可以同时给予胃复安等口服35天以预防其发生 轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等 重度治疗：恩丹西酮等,过度镇静,表现：嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重警隔药物过量 预防： 初次用药剂量不宜过高规范进行剂量调整 治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药或改变用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100200mg口服 Q6h,尿潴留,发生率低于5 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次) 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生 解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助通气 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mg+NS10ml IV慢(呼吸次数： 8次/分）。,辅助药物的使用,辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,阿片类药物几个药理现象,1.生理依赖（身体依赖） 药物连接使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合症。 2.耐受性 特点：随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。 生理依赖和耐受性乃是阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。,3.心理依赖 值得大家注意的是成瘾问题的心理依赖。这是一种反映心理异常的行为表现。患者不能自控和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。,1、国际上通常以一个国家吗啡消耗量来衡量该国疼痛控制水平。 2、WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药。,中国医用吗啡消耗量的变化,据国际麻醉品管理局统计，1989年到1993年100个国家吗啡消耗量调查，我国排名第93位。,2002年统计数据显示： 发达国家吗啡消耗量为24.21毫克/人， 我国只有0.195毫克/人。 说明我国医用吗啡消耗相对不足。,影响癌疼痛治疗的障碍因素,医务人员 药品供应及管理 患者、家属及社会,（一）医务人员方面 不重视癌痛工作 癌痛评估不足，没有常规使用疼痛评估方法 对镇痛药物及辅助用药知识不足,（二）药品供应及管理方面 镇痛药品种还不能充分满足临床需要； 患者获取阿片类镇痛药不够方便； 镇痛药品的费用较高，难以承受长期治疗； 过度担心镇