腹外疝外科治疗课件

腹 外 疝,外科教研室,疝气概念,人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位； 通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。,腹内疝,腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙,腹 外 疝 (Abdominal Hernia）,腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。,是疝突向体表的门户 壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织,疝 环,疝 囊,疝内容物,疝外被盖,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,腹外疝病理解剖,易复性,难复性,嵌顿性,绞窄性,特殊类型,能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍 肠管壁型（Richter）疝、逆行性疝（Mayadl疝）嵌顿,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,嵌顿的 肠管缺 血坏死,绞窄性疝,特殊类型,腹腔内的肠管已坏死,腹股沟疝,占腹外疝80%90% 人群发病率：千分之三 男：女=15：1 腹股沟斜疝(indirect hernia) 腹股沟直疝(direct hernia),腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ),人类为什么发生腹股沟疝？,中医学观点： 肝气淤滞，气机不畅，气窜于少腹。 气虚下陷，升举无力。,现代医学的观点,人类直立行走,现代医学的观点,人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,腹股沟韧带,精 索,联合肌腱下缘,人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,现代医学的观点,腹股沟管,1、腹外斜肌在此初移行为腱膜； 2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方； 3、男性有精索、女性有子宫园韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙； 4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,腹股沟区生理性薄弱的因素,人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,慢性咳嗽 便秘 前列腺增生 腹水,现代医学的观点,人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,结缔组织代谢异常,遗传,吸烟,疾病,脯氨酸代谢异常,腹股沟区更加薄弱,现代医学的观点,腹股沟区,内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线 下界：腹股沟韧带,腹 外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部。由外上斜贯向内下方，在腹股沟韧带内侧半的上方，长约4.5cm。,腹股沟管,男性精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等组成。 精索有3层被膜： 1.入腹股沟管内口后精索内筋膜（腹横筋膜） 2.在腹内、腹横肌弓状缘以下提睾肌 3.通过腹股沟管外口时精索外筋膜（腹外斜肌腱膜） 女性子宫圆韧带通常与腹股沟管的管壁融合而消失。,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,腹股沟解剖内面观,即腹壁下动脉与腹股沟韧带和腹直肌外缘所围成的三角形（海氏角）。 由此三角膨出的疝叫直疝,直 疝 三 角,睾丸下降与腹股沟疝的关系,胚胎早期：脊柱两侧。 胚胎3个月：髂窝。 7个月：接近腹股沟管深环。 出生前约1个月：左右睾丸在腹股沟深环处沿腹膜鞘突进入腹股沟管。 出生前：降入阴囊内。 如出生后睾丸仍停留在腹后壁或腹股沟处，未降入阴囊，即为隐睾。,睾丸下降与鞘膜的形成,正常情况下：睾丸降入阴囊后，鞘突包绕睾丸形成固有鞘膜外，其他部分则完全闭锁，形成鞘突剩件（鞘韧带）,先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液：如果腹膜鞘突未闭仍呈长袋状，并与腹膜腔相通。 右侧斜疝多见于左侧（右侧睾丸下降慢于左侧，鞘突闭合时间比较晚）。,腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ),腹股沟疝 (inguinal hernia)：,腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ),腹股沟疝 (inguinal hernia)：,腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ),腹股沟疝 (inguinal hernia)：,由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。,斜 疝,直 疝,睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊 与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关,先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,先天与后天性腹股沟斜疝,腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。,易复性斜疝,难复性斜疝,常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿,绞窄性疝,腹股沟直疝,嵌顿性疝,鉴别（斜疝、直疝）,腹股沟斜疝与直疝动画示意,斜疝,直疝,患侧阴囊睾丸缺如 体检时注意细致检查腹股沟区,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,隐 睾,急性肠梗阻,鞘膜积液，简单！看完示意图就明白了,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,透光试验,如何治疗腹股沟疝？,中药内服,肝气不舒疏肝理气天台乌药散 寒湿内停散寒行气暖肝煎加减 气虚下陷益气举陷补中益气汤加减,婴儿治疗,手术治疗，可选择疝囊高位结扎术。 因腹肌可随身体发育生长逐渐强壮，1周岁以内婴儿如无紧急情况可暂不行手术治疗。 束带困缠。,老年人,若存在其他原因有手术禁忌者，可选择疝带佩戴：,原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合。 凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,疝囊高位结扎 疝修补术 前壁修补Ferguson法 后壁修补Bassini法，Halsted法、McVay法 疝成型术,手术治疗,术式选择,推荐采用“填充式无张力修补术”。,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉 烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924. 1887年 Bassini手术 腹股沟疝治疗的里程碑,Bassini手术,从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述了100余种疝修补方法： Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954,Bassini手术是否完美？,手术后恢复慢,术后腹股沟区疼痛,术后疝复发率高,有张力手术,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,当代疝手术：近乎完美的手术,20世纪80年代 无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用,人工编织物修补后壁,疝成型术,腹直肌前鞘翻转修补后壁,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,现代无张力疝手术的特点： 日间手术（day-operation）； 无须禁食，无须导尿； 局部麻醉； 使用修补材料； 术后恢复快，2小时可以下床行走； 术后复发率低，并发症少，不适感轻；,在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以上,腹外疝的类型 (Type of Abdominal Hernia ),股疝 (femoral hernia)：,股疝,通过股环、股管、卵园窝（隐静脉裂孔）向大腿根部突出的腹外疝。 一般不大，呈半球形隆起。症状可不明显。 股疝易于嵌顿，伴有疼痛和肠梗阻表现。,上口为股环 下口为卵园窝 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨疏韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,腹股沟斜疝,脂 肪 瘤,肿大淋巴结,大隐V曲张结节样膨大,髂腰部结核性脓肿,听完解释就明白了,McVay修补法 直接缝合,手术治疗,将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环,切口疝 病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口 临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化