十护理诊断的思维方法

,健 康 评 估,健康评估（第3版）,第十章 护理诊断的思维方法,山西职工医学院 杨颖,1.掌握护理诊断的组成和陈述方式；合作性问题与护理诊断的区别及其陈述方式 2.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；护理诊断的步骤与思维方法 3.了解护理诊断的分类系统和常见的护理诊断 4.能够根据健康资料提出准确的护理诊断,学习目标,第一节 护理诊断,护理诊断是护理程序的核心，是护士为病人确立护理目标、制订护理计划、选择护理措施和进行护理评价的依据 20世纪50年代，美国McManus：护理诊断 1953年，美国护士Viginia Fry描述制定护理计划的步骤 1973年，ANA将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用,护理诊断,个体、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题、生命过程都会有所反应，而护理诊断就是护士针对这些反应所作出的临床判断 护理诊断与医疗诊断的区别,一、护理诊断与医疗诊断的区别,一、护理诊断与医疗诊断的区别,1.人类反应型态分类 2.功能性健康型态分类 3.多轴系健康型态分类,二、护理诊断分类法,NANDA护理诊断分类包括领域、类别、诊断性概念和护理诊断4级结构 第1级为领域，相当于原来的型态，共有13个 第2级为类别，每一范畴含2个及以上的类别 第3级为诊断性概念，每个诊断性概念包含1个或若干个护理诊断 第4级为护理诊断,二、护理诊断分类法,NANDA将护理诊断分为现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康促进护理诊断和综合征4种类型 （一）现存性护理诊断 现存性护理诊断是护士对个体、家庭或社区已出现的对健康问题或生命过程的反应所作的临床判断 现存性护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素四部分组成,三、护理诊断的构成,三、护理诊断的构成,（二）危险性护理诊断 危险性护理诊断是对一些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作出的临床判断 危险性护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成,三、护理诊断的构成,三、护理诊断的构成,（三）健康促进护理诊断 健康促进护理诊断是护士对个体、家庭或社区具有达到更高健康水平潜能的临床判断 健康促进护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以采用的护理诊断，仅包含名称一个部分 （四）综合征 综合征是一组特定的、且同时发生的、最好采用相似措施进行干预的现存的或有危险的护理诊断,三、护理诊断的构成,护理诊断的陈述是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述3种形式 （一）三部分陈述,四、护理诊断的陈述方式,（二） 两部分陈述法 即PE公式，只包含“诊断名称和相关因素”。两部分陈述常用于危险性护理诊断和可能的护理诊断 （三）一部分陈述法 健康促进护理诊断和综合征仅由诊断名称构成,四、护理诊断的陈述方式,（四）陈述护理诊断的注意事项 1.诊断名词要规范 2.陈述相关因素应使用“与有关”的方式 3.知识缺乏的诊断,四、护理诊断的陈述方式,临床护理工作中，需要护士负责处理的情况可分成两类，一类是可以通过护理措施预防和处理的，属于护理诊断；另一类是要与其他医务人员合作方可解决的，属于合作性问题 合作性问题是需要护士监测，以及时发现其发生或变化的某些疾病过程中的并发症 合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称,五、合作性问题,第二节 护理诊断的步骤与思维方法,护理诊断的过程是对评估获取的健康资料进行分析、综合、推理、判断，最终得出符合逻辑的结论的过程。这一过程需要经过采集资料、整理分析资料和形成假设、验证和修订诊断及护理诊断排序4个步骤 一、采集资料 二、整理分析资料和形成假设 三、验证和修订诊断,护理诊断的步骤与思维方法,四、护理诊断的排序 确立护理诊断后，若同时存在多个护理诊断和合作性问题，护士还应按照需要优先处理、重要性和紧迫性等原则，排出主次顺序 一般按照优先诊断、次优诊断和其他诊断的顺序进行排序，但要注意排序的可变性,护理诊断的步骤与思维方法,护理诊断的步骤与思维方法,第三节 常用的护理诊断,1.定义 活动无耐力是指个体处于在生理上和心理上都无足够的能量来耐受或完成必须或希望进行日常活动的状态 2.诊断依据 （1）主要依据 （2）次要依据 3.相关因素 病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素,一、活动无耐力,1.定义 体像紊乱是指个体在躯体的自我精神形象方面出现混乱 2.诊断依据 （1）主要依据 （2）次要依据：客观依据、主观依据 3.相关因素 病理生理因素、社会因素、情境因素,二、体像紊乱,1.定义 低效性呼吸型态是指个体的吸气和（或）呼气型态不能提供足够的通气 2.诊断依据 主要依据、次要依据 3.相关因素 病理生理因素、治疗因素、情境因素,三、低效性呼吸型态,1.定义 气体交换障碍是指肺泡与肺毛细血管间的氧合不足或过多，和（或）CO2排出不足或过多 2.诊断依据 （1）主要依据 （2）次要依据 3.相关因素 病理生理因素,四、气体交换障碍,1.定义 皮肤完整性受损是指表皮和（或）真皮状态改变 2.诊断依据 主要依据、次要依据 3.相关因素 病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素,五、皮肤完整性受损,1.定义 组织完整性受损是指个体处于黏膜、角膜、皮肤或皮下组织受损伤的状态 2.诊断依据 有受伤或被破坏的组织（切口、口腔溃疡、角膜溃疡、皮肤溃疡等） 3.相关因素 病理生理因素、治疗因素、情境因素,六、组织完整性受损,1.定义 营养失衡：低于机体需要量是指个体处于营养素摄入量不能满足身体需要量的状态 2.诊断依据 主要依据、次要依据 3.相关因素 病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素,七、营养失衡：少于身体需要量,1.定义 体液不足是指个体处于血管内、细胞间隙和（或）细胞内脱水的状态 2.诊断依据 （1）主要依据 （2）次要依据 3.相关因素 病理生理因素、情境因素、成熟因素,八、体液不足,1.定义 身体活动障碍是指个体处于身体活动受限的状态，但并非不能活动 2.诊断依据 （1）主要依据 （2）次要依据 3.相关因素 病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素,九、身体活动障碍,1.定义 有废用综合征的危险是指由于医生的医嘱或无法避免的肌肉骨骼不活动，使个体处于躯体系统退化或功能发生改变的危险状态 2.诊断依据 出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断 3.危险因素,十、有废用综合征的危险,1.定义 焦虑是指个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安（忧虑）及自主神经系统受到刺激的状态 2.