出生缺陷的三级预防医学

,出生缺陷的三级预防,出生缺陷的定义,出生缺陷主要是指胚胎儿或胎儿先天结构或功能异常，可以发生在各个系统。 出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首要原因 出生缺陷是社会家庭的沉重负担,常见出生缺陷的分类,形态异常 变形缺陷异常外力的作用正常组织，如羊水少子宫畸形 裂隙缺陷正常发育胎儿受到破坏性因素如羊膜带。 发育不良细胞不能形成正常组织,一 出生缺陷的常见分类,组织发育不良引起一系列缺陷 功能障碍代谢病 染色体有单基因、多基因,神经管发育异常,唇腭裂,多指畸形,多指畸形,心脏的畸形,短肢缺肢畸形,唐氏综合症,我国出生缺陷的概况,中国的出生缺陷高于发达国家,中国与美国的出生缺陷,三 出生缺陷的原因,遗传因素：染色体病最多见，包括染色体数目及结构异常。可由父母一方染色体异常遗传引起，亦可由亲代的生殖细胞染色体畸变引起。,三 出生缺陷的原因,遗传因素：染色体外观正常，但基因发生突变，由单个基因突变引起的疾病叫单基因病。其遗传方式可分为常染色体显性或隐性遗传、性连锁显性或隐性遗传等。,三 出生缺陷的原因,遗传因素：由几对基因决定的遗传性状异常导致的疾病（多基因遗传病）；常有家族史，是许多基因和环境因素共同作用的结果。,三 出生缺陷的原因,遗传因素：多基因遗传病，显示从轻到重的连续过程，病情越重说明有越多的基因缺陷；常有性别差异如足内翻多见于男性，腭裂多见于女性；且有累加效应。,三 生物理化因素,化学致畸因素 酒精，尼古丁，毒品 有害的化学物质 致畸的药物 物理因素：射线、躁声、高热 生物致畸因素：风疹、巨细胞、弓形虫工、,异维早酸、锂、甲巯米唑、氨甲蝶呤、青霉胺 苯妥英钠 放射活性碘 四环素 三甲双桐 丙戊酸,明确致畸的药物,血管紧张素转换酶抑制剂 乙醇、雄激素、卡马西平、 氯化联苯、氨基喋呤 双香豆素 环磷酰胺 丹那唑 乙烯雌酚,明确致畸的药物,蛋白质的不足 胎儿大脑重量轻、脑内蛋白质含量低、色氨基酸不足致先天性白内障 糖过多 先天白内障，先天性心脏病，脑重量降低、骶尾异多发畸形,母体营养与胎儿畸形,脂类 胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸、卵磷脂使脑发育迟绶 钙磷长期不足 肢体发育异常、骨化异常 镁缺乏 唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水,母体营养与畸形,锌缺乏 染色体异常、脊椎裂、无脑儿、肺畸形 碘缺乏 侏儒症、甲状腺肿、神经系统发育育迟缓 铜缺乏 先天心脏病骨骼畸形 维生素A缺乏 眼、泌尿道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内,母体营养与畸形,维生素D缺乏：佝偻病、牙釉质发育不良 维生素E缺乏：流产、无脑儿、脐疝、足畸形 唇裂 维生素B12不足：脑积水、眼畸形 叶酸不足：无脑儿，脊椎裂、脑膜膨出、先心、唇裂、眼畸形 维生素B2不足 神经系统畸形,母体营养与畸形,三 出生缺陷的原因,致畸率与暴露的时间有关：,三 出生缺陷的原因,致畸率与暴露的时间有关：,三 出生缺陷的原因,致畸率与暴露剂量、毒性及个体敏感性有关广岛原子弹事件使存活孕妇中28%流产、25%畸形，25%出生一岁内死亡； 反应停使大量的海豹儿出生； 灰婴综合征；,四 出生缺陷的预防,出生缺陷的“三级预防”策略:WHO 一级预防是指防止缺陷儿的发生，包括婚前检查、遗传咨询、孕前保健. 有计划、有准备、科学指导下选择最佳的年龄、身心状态、优良的环境妊娠。,四 出生缺陷的一级预防,婚前检查:识别 严重的遗传性疾病，根据遗传规律，推算下一代发病的风险，提出可以结婚，但限制生育、禁止生育。 指定的传染病，在传染期内应暂缓结婚； 有关的精神病在发病期内，暂缓结婚；攻击性精神病禁止结婚；,四 出生缺陷的一级预防,遗传咨询:由医学遗传的专业人员或医师，对咨询者提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并提出婚育医学提议。 适应于：未进行婚前检查或 下列情况的夫妻。,四 出生缺陷的一级预防,遗传病或先天畸形的家族史或生育史; 子女有不明原因智力低下； 不明原因的流产、死胎、死产或新生儿死亡； 孕期接触不良因素或患有某些慢性病; 常规检查或常见遗传病筛查发现异常; 多年不育、高龄或其他情况。,1,2,3,4,遗传病家族史，是否累及子女及治疗方法,不良因素对妊娠的影响,前次孕期或孕前疾病再次 复发率,遗传咨询内容,四 出生缺陷的一级预防,不孕、流产及畸形儿生育史对再次 妊娠的影响,1,2,3,尽可能收集证据的原则,尊重患者的原则,遗传咨询原则,四 出生缺陷的一级预防,非指令性原则,1,2,3,4,通过家系调查、家谱分析、临床和实验室资料，确定是否患遗传性疾病；,确定遗传方式，评估遗传风险,近亲结婚对遗传性疾病的影响,提出医学建议,遗传咨询步骤,四 出生缺陷的一级预防,1,2,3,曾生育畸形胎儿的夫妻咨询其下次 妊娠的风险：,去除引起染色体异常的原因,再次妊娠后预防及诊断指导,遗传咨询练习,四 出生缺陷的一级预防,首先确定畸形儿染色体 、异常 染色体的来源,四 出生缺陷的一级预防,孕前咨询: 检查、评估能否近期妊娠； 提供孕前的指导； 提供妊娠相关的知识；,四 出生缺陷的二级预防,二级预防是指减少缺陷儿的出生，主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以预防出生缺陷儿的出生。 包括产前筛查、产前诊断。,四 出生缺陷的二级预防,产前筛查：通过简便、经济、微创的方 法，从孕妇群体中发现孕育某些先天畸形和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，获得发病风险的估计 常用指标：PAPP-A/- HCG、AFP/- HCG,四 出生缺陷的二级预防,早孕期筛查 游离-HCG、PAPP-A是早孕期生化筛查最好的指标 NT是独立的早孕期筛查指标 游离-HCG+PAPP-A+NT可以检出85%的胎儿染色体异常,四 出生缺陷的二级预防,中孕期筛查 血清AFP+游离-HCG 可以检出60%的胎儿染色体异常 筛查的必要性及流程,0.06,1,16,0.25,4,64,正常人群 Unaffected,脊柱裂 Spina bifida,无脑畸形 Anencephaly,AFP (MoM),15,20,25,30,35,40,45,50,55,孕妇年龄 Maternal age,唐氏综合征 Downs syndrome,正常人群 Unaffected,仅以孕妇年龄为指标，检出率低,1520w母血清筛查,Downs风险1/270,胎龄正确,重新计算胎龄及MoM,定期产前检查,染色体核型分析 /高分辨超声,提供遗传咨询,Downs风险1/270,胎龄不正确,Downs风险 =1/270,Downs风险 1/270,MsAFP正常,母血清筛查MsAFP,2.53.0MoM,3.0MoM,胎龄 正确单胎,B超再次确定孕龄,多胎、胎儿异 常或宫内死亡,确定孕龄、重复筛查,正 常,升高=2.0MoM,定期产检,NTD高风险,羊水AFP、核型分析 /高分辨超声/AchE,NTD 确诊,筛查时注意问题： 正确的孕龄 孕妇体重： 其它：型糖尿病者、吸烟者、受孕方式等 风险率的估计、处理 有一定的漏检率、标本要求,四 出生缺陷的二级预防,产前诊断(prenatal diagnosis) 又称宫内诊断(intrauterine diagnosis) 是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学紧密结合的一门学科。,四 出生缺陷的二级预防,产前诊断指征 高龄、畸形或染色体或基因异常胎儿生育史； 先天性代谢疾病，或已生育过病儿的孕妇； 遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇； 原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇； 妊娠早期接触过化学毒物、放射性物质或严重病毒感染的孕妇； 本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等 产前筛查高危、形态学检查疑畸形,四 出生缺陷的二级预防,产前诊断指征与染色体异常检出效率,四 出生缺陷的二级预防,产前诊断方法 观察胎儿结构 ：超声、X线、胎儿镜、MRI 染色体核型分析：细胞和分子遗传学方法 基因检测：DNA分子杂交、FISH 检测基因产物 ：蛋白质、酶和代谢产物等检测，神 经管缺陷、先天性代谢性疾病。 病理解剖：,四 出生缺陷的二级预防,观察胎儿结构 ：以无创、可重复的超声检查应用最广。 树立有重点、按顺序、系统地进行胎儿超声检查的科学理念。 对出生缺陷的检测效率：湘雅医院（01-08）检查孕14W至40W的16685例胎儿，产前检出畸形胎儿498例，随访后证实的有514例（97.2%）.,四 出生缺陷的二级预防,观察胎儿结构 ：超声检出的畸形类型分布于全身各系统,漏诊的有: 泌尿生殖系统畸形2例:尿道下裂、隐睾； 心血管系统畸形5例：小室缺、肺A狭窄； 运动系统畸形6例：足内翻、多指； 颜面部畸形3例：小唇裂、耳廓畸形,四 出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：需进行染色体检查 颈项透明带厚度（）； 鼻骨缺失； 肾盂扩张合并脉络丛囊肿； 胸腔积液、单脐动脉、心内强回声光斑、 肠管回声增强或合并其它超声异常；,四 出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析： B超对肾脏异常的诊断、评价及处理: 妊娠1520W，胎儿肾盂前后径4-7mm为轻度积水，7mm 中度积水； 2030W， 5-8mm为轻度， 9-15mm中度，15mm 重度；,四 出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析： B超对肾脏异常的诊断、评价及处理: 30W以后， 7-9mm轻度， 10-15mm 中度， 16mm以上重度； 甚至有学者认为分离0.2-0.9cm为正常，1-1.5cm可动态观察，1.5cm视为异常。,四 出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析： 多数轻度积水（10mm）在分娩后缓解。 中重度积水、染色体检查正常，行穿刺减压；产后可能保持不变，也可能发展，其中一部分需要手术治疗。 在产后48h和7-10d，复查超声。,四 出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析： 多囊性改变：多囊肾、多囊型肾发育不良、肾囊性扩张及多囊型改变； 多囊肾：分为围产型、新生儿型、婴儿型及幼儿/青年型；定位于64号染色体；基因与表型的异质性较大； 20W后肾脏B超：诊断主要手段；,四 出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析： 肾实质厚度4mm，肾小球、肾小管和细胞结构基本正常； 厚度在3mm者尚存部分肾小球和肾小管，但细胞已变形，如梗阻解除，细胞可部分恢复； 厚度2mm，肾小球、肾小管结构破坏，细胞结构消失。,四 出生缺陷的二级预防,B超对心脏异常的诊断及处理 单纯的心室强光点及短暂的心律失常无意义。如合并心内或心外结构异常时则行染色体检查。 心脏扩大包括了心内、心外的因素。 心包积液，如排除结构畸形，多数产后恢复；如积液较多，影响胎儿心功能，可行穿刺减压。,四 出生缺陷的二级预防,超声检查发现胎儿一种结构异常时,染色体异常率为10%20%;多种结构异常时, 异常率为30% 40%。 FGR中5% 10%有结构异常；羊水异常时,异常率为13%； 遗传性改变先于形态学改变，超声检查不能代替染色体检查。,四 出生缺陷的二级预防,染色体核型分析和基因检测： 染色体核型分析、FISH/CGH、 DNA分子杂交等。 检测标本：胚胎细胞、绒毛 羊水、脐血 胎儿组织 母血中分离的胎儿DNA,四 出生缺陷的二级预防,细胞遗传学核型分析： 利用绒毛、羊水或脐血的胎儿细胞培养、收集 中期分裂相，通过G高分辨显带，核型分析。 得到全部染色体核型的数目、明显的结构异常； 培养周期长，依赖细胞形态及数目；,四 出生缺陷的二级预防,细胞遗传学核型分析：,四 出生缺陷的二级预防,细胞遗传学核型分析：,四 出生缺陷的二级预防,荧光原位杂交技术（FISH )： 利用已知核酸序列作为探针,以荧光素直接标记后与待检DNA进行杂交, 在荧光显微镜下观察杂交信号，确定标记染色体数目、结构变化。,四 出生缺陷的二级预防,荧光原位杂交技术（FISH )：,四 出生缺陷的二级预防,荧光原位杂交技术（FISH )：,四 出生缺陷的二级预防,47,XX,+18,四 出生缺陷的二级预防,21三体 18三体 4p缺失,荧光原位杂交技术（FISH )： FISH可检出微小的染色体结构异常, 常规G显带或高分辨显带难以诊断的染色体异常片段,包括易位、重排、隐匿等。 Le查出1例父系隐藏插入(4;21)造成的部分21三体,出生后具有典型临床特征。,四 出生缺陷的二级预防,比较基因组杂交技术（CGH)： 是用不同的荧光标记正常的DNA（红色）和待测DNA（绿色），再和正常人的中期染色体杂交，通过两种荧光信号的相对强度比率，了解待测DNA拷贝数的改变，同时在染色体上定位。,四 出生缺陷的二级预防,实验组,实验组,对照组,对照组,Cy3,Cy5,Cy5,Cy3,实验2,检测样本,实验1,比较基因组杂交技术（CGH)实验流程,比较基因组杂交技术（CGH)：,四 出生缺陷的二级预防,比较基因组杂交技术（CGH)：,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： G显带技术作为第一阶梯，检测全部参检病例； FISH作为第二阶梯，检测第一阶梯诊断困难病例； CGH作为第三阶梯，检测第二阶梯诊断困难病例； 检测102例胎儿，结果为：,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中 第一阶梯诊断核型98例，诊断困难2例，失败2例； 第二阶梯诊断核型2例，诊断困难1例，失败1例；第三阶梯诊断核型2例。 经三阶梯诊断程序核型的诊断率达100%,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中 异常核型7例（7/102例，6.68%） 第一阶梯诊断异常核型4例（4/7例，57.1%） 第二阶梯诊断异常核型1例（1/7例，14.3%） 第三阶梯诊断异常核型2例（2/7例，28.5%）。,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心： 102例胎儿中,四 出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心：结论 在产前诊断中实施三阶梯诊断程序可使核型的确诊率达100%，既为常规核型分析失败及诊断困难的病例提供补救的措施，又为FISH探针的选择提供科学的依据，同时为疑难病例的诊断及远程会诊提供科学的方法。,四 出生缺陷的二级预防,三级预防是指对出生缺陷的治疗，非致死、致残性出生缺陷的出生后治疗，或宫内介入性治疗或手术矫治。 涉及内科、外科、口腔科等的保守性和手术治疗。,四 出生缺陷的三级预防,总之： 一级预防是指防止出生缺陷儿的发生，包括婚前检查、遗传咨询、孕前咨询。 二级预防是指减少出生缺陷儿的出生，主要是在孕期通过筛查、产前诊断，早发现、早诊断和早采取措施； 三级预防是指对出生缺陷的出生后治疗，或宫内介入性治疗或手术矫治。,四 出生缺陷的预防,谢谢！,产前保健直接关系到母胎的安危： 孕早期保健：确定妊娠部位及胎心、检查生殖器官及骨盆有无异常、基础血压、心肺功能、尿蛋白、尿糖及血常规和血型。特殊疾病评估对妊娠的耐受性等。 孕中期保健 孕晚期保健,五 产前保健,孕中期保健 评估胎儿发育：宫高、20周左右B超 筛查、排除胎儿畸形：15-20W 预防母婴并发症：贫血、内分泌疾病等。,五 产前保健,孕晚期保健 评估胎