女性高雄激素的诊断思路医学

,女性高雄激素血症的诊断思路,女性血中雄激素水平过高或活性增强，称为 高雄激素血症(Hyperandrogenemia, HA)。 HA是女性常见的内分泌疾病，发生率约10%。 表现： 多毛，痤疮 月经失调，不孕 肥胖，糖、脂代谢异常等,概 述,卵巢 肾上腺 腺外组织：脂肪 肌肉 毛囊 皮脂腺,女性雄激素的合成部位,女性雄激素的合成途径,肾上腺,外周组织,由卵泡膜细胞、卵泡膜黄体细胞合成 主要为：雄烯二酮(A2) 睾酮(T) 脱氢表雄酮(DHEA) 主要受LH调节,卵巢源性的雄激素,肾上腺源性的雄激素,腺外组织：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等 转化： T 双氢睾酮(DHT),腺外组织转化的雄激素,5还原酶,06:31:46,雄激素产生部位及活性,HA的病因复杂,卵 巢： 多囊卵巢综合征( PCOS) 卵泡膜细胞增生症 分泌雄激素的卵巢肿瘤 肾上腺： 先天性肾上腺皮质增生症(CAH) 库欣综合征 分泌雄激素的肾上腺肿瘤 其 他： 特发性多毛症 使用雄激素或具有雄激素作用的药物 绝经后、妊娠期及应激等,HA最常见于PCOS 510育龄妇女患PCOS 90%以上HA由PCOS引起 PCOS的HA发生机制非常复杂 雄激素来源复杂，高度异质 主要是卵巢源性的雄激素增多 血T、A2水平轻度升高,多囊卵巢综合征（PCOS）,多囊卵巢综合征诊断标准,1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 3.卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条 并排除其他高雄激素的病因：CAH、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤 及其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰，垂体或下丘脑闭经，甲状腺功能异常,临床表现类似PCOS，有月经稀发和高雄激素血症 多见于30-40岁，随年龄的增长，卵巢分泌雄激素的量逐渐增加，男性化表现明显，卵巢间质增生，卵巢更为实性 病理：原始卵泡由于脂肪变性而退化，卵巢间质增生显著，内有许多弥散性的黄素化卵泡膜细胞小岛,卵泡膜细胞增生症,先天性肾上腺皮质增生症 （Congenital Adrenal Cortical Hyperplasia，CAH）,约10%的HA为CAH CAH为常染色体隐性遗传病 CAH中约95%为21-羟化酶缺陷症（21OHD） 女性非经典型21OHD极易误诊为PCOS,21OHD临床类型,非经典型的临床表现,症状轻微、缺乏特异性、早期可无任何症状 女性可仅有雄激素增多表现： 多毛、痤疮、月经异常、不孕等,06:31:46,NC21OHD的诊断,基础血17-OHP 快速ACTH兴奋试验 基因型检测,CAH的诊断,J Clin Endocrinol Metab,2010,95: 41334160,NC21OHD与PCOS,NC21OHD PCOS 患病率 0.1%6% 5%10% 占总HA的比例 1%10% 80%90% 病因 单基因病 复杂病 雄激素来源 肾上腺源性 卵巢源性为主 卵巢多囊 40%有 有 胰岛素抵抗 有 50%70%有 17-OHP 高 正常,女性患者多有HA 表现为多毛，痤疮，月经失调 血DHEAS、T水平升高 肾上腺皮质癌患者HA尤为显著 患者多毛及其他男性化表现发展迅速 血DHEAS、A2、T常常可达很高的水平 且不受ACTH的调控及外源性糖皮质激素的抑制,库欣综合征,J Clin Endocrinol Metab，2010，95：4812-4822,患者有明显男性化、闭经和不孕等表现 血睾酮水平明显升高,分泌雄激素的肿瘤,有多毛表现 排卵功能正常 T水平正常 仅DHT升高 机制是皮肤中5-还原酶活性高,特发性多毛症,使用雄激素或具有雄激素作用的药物 应激:ACTH分泌增加, 导致肾上腺雄激素分泌增加 绝经后：因FSH、LH水平升高, 刺激卵巢间质产生雄激素 妊娠期：大量的 HCG刺激卵巢门细胞产生雄激素 高催乳素血症：可刺激肾上腺雄激素的分泌 甲状腺功能减退：SHBG合成减少，FT升高,其 他,诊断的关键是明确雄激素的来源和病因 首先应排除外源性因素 然后根据：病史的特点 雄激素升高的种类及水平 相关激素和影像学检查 诊断思路如下：,诊 断,病史： 年龄 男性化进程 生长发育史 月经史 雄激素用药史 应激因素 多毛家族史,体格检查： BMI、血压 黑棘皮、痤疮、胡须、喉结 库欣面容 多毛的评估（Ferriman-Gallwey评分） 外生殖器评估,雄激素测定： T、A2、DHEA-S,进一步检查： 17-OH P、DHT、ACTH、皮质醇 、LH、FSH等 地塞米松抑制试验 卵巢或肾上腺影像学检查,阴蒂肥大 17-OH P DHEA-S 双侧肾上腺增生,月经稀发 T、A2 卵巢多囊样改变 排除其他疾病,男性化进展迅速 雄激素显著升高 占位病变,外源性 应激因素 绝经期 妊娠期 库欣综合征 高催乳素血症 甲状腺功能减退症,多囊卵巢综合征,21/11羟化酶缺陷症,卵巢或肾上腺肿瘤,仅多毛 月经正常 有多毛家族史 T不高 仅DHT,特发性多毛症,病史特点,患者，女，29岁 足月顺产出生，出生时为女性，外生殖器无异常 10岁出现多毛、痤疮 12岁身高158cm，并停止生长 17岁月经初潮，周期60-120天 20岁曾查睾酮升高，超声示卵巢多囊样改变 24岁结婚，婚后5年不孕， 外院诊断为PCOS，一直按PCOS治疗,体格检查,血压120/80mmHg，身高158cm，体重66kg，BMI 26.4kg/m2。 多毛， Ferriman-Gallwey评分10分 无多血质面容、满月脸、水牛背，无痤疮、紫纹。 乳房 Tanner 期，无溢乳。 女性外阴，阴蒂根部横径1.1cm。 余无异常。,辅助检查,睾酮:7.8nmol/L (0.35-2.6) 雄烯二酮:7.3ng/ml (1.86-5.44) 脱氢表雄酮:2890ng/ml (400