深刻认识copd急性加重gold解读 课件

深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,GOLD2011重要更新 COPD急性加重的危害 COPD急性加重的定义、诱因及机制、诊断、鉴别诊断 COPD急性加重的治疗目标,深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,GOLD2011重要更新 COPD新定义 COPD治疗目标 COPD评估,GOLD首次将急性加重写入COPD的定义,定义： COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2,COPD治疗目标之一：减少AECOPD的发作,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32,减轻症状 改善运动能力 改善健康状态 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,减轻症状,降低风险,6,首次把急性加重写入评估项目,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P1213,COPD评估： 目的：判断疾病的严重程度，指导治疗。 采用综合评估，包括4个方面：症状评估、肺功能评价气流受限程度、急性加重风险评估和合并症评估。,深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,GOLD2011重要更新 COPD新定义 COPD治疗目标 COPD评估 COPD急性加重的危害,COPD急性加重的危害,急性加重 导致:,生活质量 下降,症状恶化,肺功能 减退加速,死亡率升高,经济负担 加重,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,急性加重对6分钟步行距离的影响,月,6,12,24,基线,急性加重,急性加重者,非急性加重者,Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704,6分钟 步行距离 (m),10,频繁发生急性加重的患者， 生活质量更差,无,1次, 2次,FEV150%,FEV150%,所有,P=0.0132,P=0.2448,P=0.1346,P=0.0231,P=0.329,P=0.017,Llor C et al, Int J Clin Pract 2008;62(4):585592,急性加重导致生活质量恶化,肺功能分级不能预测生活质量,2019/5/19,11,30,35,40,45,50,55,60,SGRQ 评分,4 周,12 周,26 周,65,没有进一步的急性加重,基线 （因急性加重就诊时）,Spencer S, Jones PW.et al. Thorax 2003;58:589-593,COPD 急性加重后健康状况的改变,2019/5/19,12,急性加重对疾病进展的影响,Hansel T, Barnes PG, et al. Lancet 2009;374:744-755,Donaldson GC, et al. Thorax 2002; 57:847-852,对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。 基线FEV1中位值= 1.00 L,频繁的COPD急性加重加速疾病进展,FEV1年下降率： 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59% FEV1年下降值： 频发加重，每年下降 40.1mL 非频发加重，每年下降32.1mL 二者相差 8.0 mL/year,TORCH: 急性加重率和 FEV1 下降速率 （所有治疗组）,n=1735,n=1862,n=1306,对吸烟状态、性别、 基线FEV1、 地区、 BMI 、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。,FEV1的下降速率 （毫升/年）,Celli BR, et al. AJRCCM. 2008; 178: 332-338.,每年急性加重的次数,0,发生急性加重的患者更可能 出现抑郁焦虑,Abstract, ERS 2009,急性加重频率与心肌梗死 Donaldson et al Chest 2010,来自THIN GP 数据库的数据,心肌梗死（每100例患者/年）,急性加重 （每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）,Donaldson GC, et al. Chest 2010;137:1091-1097.,急性加重发生更频繁，程度更严重， 均会增加患者的死亡风险,Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.,深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,GOLD2011重要更新 COPD新定义 COPD治疗目标 COPD评估 COPD急性加重的危害 COPD急性加重的定义、诱因及机制、诊断、鉴别诊断,GOLD2011 COPD急性加重定义,是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。 GOLD 2006版,是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。 GOLD 2011修订版,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,COPD急性加重的诱因和机制,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄； 水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,与急性加重频率增加的相关因素 急性加重史是最强预测因子,Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,22,GOLD2011 COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,两种常用的急性加重定义方法 基于症状 vs 基于事件,*研究显示有50%的急性加重未被报告 目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.,COPD急性加重评估工具：EXACT,问诊需要涉及的内容 呼吸系统 咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸闷 其他 活动受限 疲劳或虚弱 心理状态 睡眠障碍,Leidy NK, et al. 2010 Dec;13(8):965-75.,初步概念框架的23个问题,COPD的鉴别诊断,深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,GOLD2011重要更新 COPD新定义 COPD治疗目标 COPD评估 COPD急性加重的危害 COPD急性加重的定义、诱因及机制、诊断、鉴别诊断 COPD急性加重的治疗目标 急性加重期处理 急性加重的预防,GOLD 2011: COPD急性加重的治疗目标,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！ COPD急性加重期的处理 COPD急性加重的预防,COPD急性加重期的处理,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。 COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。 只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。,SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,ICS有效预防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,31,LABA有效预防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,32,SAL预防急性加重的原因,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796,现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于： 肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移 减少粘附分子表达 然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。,既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用。,舒利迭: 双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743.,34,-29.36 (-57.8 -0.9),-31.68 (-61.1 -2.3),支气管粘膜活检标本中 的CD8+T淋巴细胞,支气管粘膜活检标本中 的巨噬细胞,舒利迭 -FP P=0.01,舒利迭 -安慰剂 P0.001,FP-安慰剂,舒利迭 -FP P=0.04,舒利迭 -安慰剂 P0.03,FP-安慰剂,FP=丙酸氟替卡松,-53.4 (-96 -9),-98.05 (-143.1 -53.0),-44.67 (-90.0 1.6),20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160,治疗差异(95% CI),治疗差异(95% CI),40 30 20 10 -0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70,-2.32 (-32.5 -27.8),舒利迭: 双效协同，具有更强的 抗局部炎症作用,Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943,舒利迭治疗3月，显著改善炎症同时， 显著减少急性加重,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743.,舒利迭治疗6月，显著减少急性加重 中国注册临床研究,Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763,37,舒利迭治疗1年，显著减少急性加重 TRISTAN研究,*P 0.001 vs 安慰剂; P 0.002 vs 安慰剂;,Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218.,安慰剂,沙美特罗 50 g bd,氟替卡松 500 g bd,沙美特罗/氟替卡松 50/500 g bd,所有患者,FEV1 预计值50% 的患者,需口服激素的急性加重,需口服激素的急性加重,38,舒利迭治疗3年，显著减少中重度急性加重 TORCH研究,Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789,39,VIVACE:舒利迭治疗44周， 比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Kardos et al. AJRCCM 2007; 175: 144-9.,中重度急性加重/年/患者,40,TORCH：舒利迭治疗3年， 比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Calverley et al. NEJM 2007; 356 775-789,41,TORCH & Uplift GOLD 2期：急性加重,n=535,n=562,Uplift,20% p0.0001,n=1384,n=1355,NNT=