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文档简介

甲亢危象的诊断与治疗,附病例讨论,病例报告1: 男性,30岁。胸闷,四肢发麻无力 4 h来院。既往有发作性双下肢不 能活动史,无明确甲亢病史。体检:神清,颅神经 (一),四肢肌力0级, 血钾 18mmolL。 予补钾治疗。4 h后,呼吸困难伴咳嗽、黄痰。 神志模糊,T 39, 心率 140次分,BP 12O60 mmHg,呼吸40次分,肺部湿罗音, 皮肤湿热;血 WBC 20X109L,pH 7.23,P02 40.8 mmHg,PC02 49mmHg。 予气管切开、呼吸机维持,控制感染,纠正电解质紊乱,支持等对症 处理。躁动不安、呼吸机抵抗予咪唑安定控制,疑及甲亢危象合并呼吸 肌麻痹,急测血T3 14.6pmolL, T4 112 pmolL,TSH0.03 pmol mL。 诊断:甲亢危象,评分 75分,低钾麻痹,肺部感染,呼衰 I型.,病例报告2 患者女,46岁,因 “发现甲状腺功能亢进 10 年,意识不清 10h” 入院。1O年前诊断 “甲亢”,服 “他巴唑”等药物治疗后好转,未正规 服药及监测甲状腺功能,病情反复,10h前被发现神志不清,烦躁来院。 入院查体:T 393,P 190次/min,R 45次/min,BP 170/135 mmHg 急性重病容,昏迷状.大汗淋漓,大小便失禁.双瞳0.3cm,光反射迟钝,甲状 腺,可闻及血管杂音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿呜音,心界向左增大,心 率190次/min,律齐,心尖部可闻及 36级收缩期杂音 ,双下肢轻度可凹 性水肿。 辅助检查:甲状腺功能 TSH 0.01IUmL,FT3 29.3pgmL,FT4 5.8 ng/Dl,TT3 8.0ng/mL,TT4 29.4g/dL;LDH 375 UL,CK-MB 54U/L;血糖 15.9mmolL,血钾 3.78 mmolL;血常规WBC 10.61109 L,中性粒细胞 93.64;氧饱和度 64,血气分析示 PH 7.410,PO2 50.2 mmHg,PCO2 35.2mmHg;心电图示 阵发性室上性心动过速。 入院诊断:甲亢危象 ,弥漫性毒性甲状腺肿,甲亢心,心功级。,概述,在一些诱因如精神刺激、感染、手术、创伤等合并存在下,出现原甲 亢症状加剧等一系列临床表现,称甲亢危象。 甲亢危象发病率约为0.8,老年女性发病率较高。据报道甲状腺危象 死亡率约为20-50%,其死亡原因多为高热虚脱 、心力衰竭、 肺水肿 和电解质紊乱。出现心力衰竭和休克预示着病情危笃。 主要表现为高热、脉搏快而弱、烦躁不安、大汗、血压升高、腹泻、 呕吐、谵妄、甚至昏迷。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型表现,表 现为低热、低血压、呕吐、腹泻、极度虚弱、神志淡漠、嗜睡、或精神 异常、谵妄、昏迷,全身衰竭、休克。 严重甲亢同时合并感染、败血症等其他疾病的患者如不能区分是否是 甲状腺危象,应按甲状腺危象处理。 以与疾病程度不相称的高热或超高热为特征,体温40或更高,为区 别重症甲亢和甲亢危象的重要鉴别点。,发病机制,患者血中的甲状腺激素骤然升高,是引起甲亢危象的重要机制。 甲状腺危象的发生可能是由于全身疾病引起甲状腺结合球蛋白减少, 使与蛋白质结合的激素过多转化为游离激素的缘故,另外可能同时合并 的疾病引起细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素-6增高有关。 此外,还与肾上腺能活力增加,机体对甲状腺激素的适应能力降低所 致的失代偿有关。,诊断,1、有甲状腺功能亢进史,以及有严重感染、精神刺激、妊 娠、手术、放射性碘治疗等诱因。 2、下列临床表现3项以上者: (1)发热,体温超过390C。 (2)脉搏超过140次分,伴心律失常或心力衰竭。 (3)烦躁不安,大汗淋漓,脱水。 (4)意识障碍,谵妄、昏迷。 (5)明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。 3、血中甲状腺激素( TT3、TT4、FT3、FT4)极度升高,超 敏TSH测定值极低。但T3、T4测定值的高低并不完全与甲 亢危象轻重并行。,甲亢危象诊断标准,预兆 : 1、患者持续性失眠和显著体重减轻是较早征兆之一 ; 2、生命体征变化 :t 39,P120次min,呼吸急 促 ,脉压差增大且不稳定; 3、原有甲亢症状加重如严重乏力伴有高度兴奋、烦躁 、 多汗、呕吐、腹泻等; 4、血清 T3、FT3较 T4、FT4 、TSH增高明显; 5、治疗过程中骤停肾上腺皮质激素; 6、合并症的症状突然加重如阵发性房颤发作频繁等; 7、电解质紊乱如低钾、低钠血症等。 线索:消瘦、高热、快速心律失常(房颤)、精神症状(疲弱、烦躁、昏迷)、多汗/脱水、突眼、甲状腺大及血管杂音,治疗,一般治疗: 绝对卧床休息,吸氧,避免不良刺激 ,保持安静清洁,防坠床。 建立静脉通路补足液体,滴速以30-40滴/分,避免及治疗心衰、肺水肿。 高热患者物理降温,可用扑热息痛,避免水杨酸制剂,应用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。必要时冬眠疗法。 饮食从清淡逐步过渡到高蛋白、高糖、高热量、 纠正电解质紊乱,足量维生素尤其是B族 。 如患者合并感染,应尽快确定感染途径,控制感染,特殊治疗: 丙基硫氧嘧啶每日600-1200mg,分46次口服或胃管鼻饲。(首剂600mg?) 上述药物应用 1-2h后即投以无机碘,如静滴碘化钠1-3g/d或复方碘溶液 10-30滴口服,以后每5-10滴1次/6h。严重患者可抗甲状腺药物与碘剂同时使用。如对碘过敏,可改用碳酸锂1.0g/d。 静注心得安 2-10 mg,见效后改为 4-8h口服 40-80 mg,有心衰迹象者禁用 受体阻断剂,如确有必要则使用短效制剂如拉贝洛尔较安全。 氢化可的松 200300 mg,也可用相当量 的强的松 、地塞米松(2 mg每6 h一次)等。待病情稳定后逐渐减量至停用。 血液透析、腹膜透析、血浆置换、灌流。,甲状腺危象的急救时应注意以下几点 避免新的精神刺激; 不任意停用抗甲药物及肾上腺皮质激素等药 有心脏储备功能不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者,应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正者,在密切观察下可以使用心得安。 糖尿病患者慎用肾上腺皮质激素。应用利血平时注意观察血压,病情好转后注意防止直立性低血压。 联合使用抗甲状腺制剂、碘和地塞米松,血清T3浓度一般可于2448小时内恢复至正常水平,并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续使用。危象解除后逐渐减量停用碘剂和糖皮质激素。,病例讨论,患者女性,60岁,因“反复咳嗽咳痰5年,加重伴气促3天”于2012-3-26 7:24来诊。 5年来咳嗽咳痰外院诊断慢支炎、肺气肿、肺心病,间断门诊治疗(具体不 详),平素生活自理;近3天咳嗽加重伴气促、心悸、频繁呕吐不能进食、解水样便 4-5次/天,觉乏力、疲倦,日常活动受限、不能平卧。昨日曾来诊查血常规无异常 ,血K:3.74mmpl/L,CO2CP 19.6mmol/L GLU 4.78mmol/L,CK-MB 67U/L;心电图 示:快速房颤;胸片示:右下肺炎,双侧少量胸腔积液,心影大。未治疗离院。近 期无发热、胸痛、咯血、肢肿。 近1月反复腹泻病史。无药物过敏。 查体:血压:103/52mmHg,神清,消瘦,疲倦貌。皮肤湿润,口唇无紫绀。呼 吸稍促,22次/分,三凹征(-),颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管 杂音。双肺呼吸音粗,双下肺闻及少量湿罗音。心界左大,心率快182次/分,心律 不齐,心音强,心尖区闻及3/6SM。腹平软,剑突下轻压痛,肝右肋缘下2横 指,肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双手震颤(-)。,讨论: 1、病情评估? 2、下达紧急医嘱? 3、诊断考虑? 4、完善那些检查?,初步诊断: 1、全心大:快速房颤、心包积液?心功能不全; 2、右下肺炎、慢支、肺气肿、肺心病、胸腔积液; 3 、腹泻呕吐查因。 医嘱: 告病重、监护、吸氧 查BNP、胰功、D二聚体、电解质 西地兰0.2mg IV,果糖50ml VD,胃复安10mg VD,奥美拉唑40mg VD 头孢地嗪1.0 VD。,进一步处理: 上级医师查房 完善胸水B超、心脏B超、甲状腺功能 请专科会诊,辅助检查结果: 胰功、电解质正常范围 BNP 596pg/ml、 D二聚体 1308.12ng/ml 甲状腺功能FT3 18.64pmol/L、 FT4 77.40pmol/L 、TSH 0.004mIU/L B超:双侧胸腔大量积液。全心扩大声像,主动脉瓣及二尖瓣轻度返流、左室收缩、充盈功能减弱(EF33%)、肺动脉高压(轻-中度)、心包腔积液(微量)。,修正诊断: 1、甲状腺机能亢进危象 2、甲状腺机能亢进病性心肌病: 全心扩大、心包积液、快速房颤、心功能级; 2、

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