《胰岛素的临床应用》PPT课件.ppt

胰岛素临床应用中的几个问题,糖尿病的治疗方法,糖尿病阶梯治疗,2型糖尿病治疗策略,糖尿病的发展阶段 WHO诊断和分型报告（1999）,阶段 正常血糖 高血糖 IGT和/ 糖尿病 糖耐量 或IFG 正常 不需 需用胰岛 需用胰岛 类型 胰岛素 素控制 素生存 1型DM 2型DM 其它类型 妊娠DM,2型糖尿病的发展阶段,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1),1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 2型糖尿病使用胰岛素： 美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素 协和医院 30% （糖尿病门诊每年3万人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2),华东5城市降糖药市场分析 磺脲类 46 % 双胍类 18.21 % a-糖苷酶抑制剂 21.17 % 胰岛素 14.58 % 诺和龙及其它 4 % (引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海) 结论: 以美国为参照物,我国至少有25% 2型糖尿病应使用而未使用胰岛素,为什么应当使用胰岛素而未使用?,医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月) 病人原因: 认识误区 一曰:胰岛素是“激素“,激素有副作用 二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型“ 三曰:使用胰岛素会“上瘾“ 四曰.用上胰岛素就再也撤不掉 五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦 结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组） 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%时) 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗 短期强化治疗 胰岛素常规治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 胰岛素静脉治疗,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,胰岛素分泌和代谢,基础状态,血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h 餐后高血糖 分泌5u/1h 低血糖时 (30mg/dl 停止分泌) 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数2型病人不需要,胰岛素强化和常规治疗的区别,胰岛素常规治疗 胰岛素强化治疗 目标 消除三多症状,无酮症,维持 前述目标防止慢性 正常生长 并发症发生 血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常 或接近正常水平 治疗 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰岛素泵 监测 可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖,用 胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用量 ,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组: 视网脉病变危险76%,进展54%,增殖 性视网脉病变等 47%; 尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险 54%; 临床神经病变发生率 60%,2型DM INS强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年 研究, INS强化治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044,英国UKPDS 结果,5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 25%, 微血管病变 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052 白内障摘除 24%, P = 0.046 视网膜病变 21%, P = 0.015 白蛋白尿 33%, P = 0.0006,胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI ,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案 2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl 3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素初始剂量的确定,一日量(FBS克数0.1)23体重Kg数 例1 FBS 300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量2030单位。 按24小时尿糖定量计算 一日胰岛素用量24小时尿糖克数23 按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。 国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,ITT胰岛素一日量分配,方案1 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食) 方案24中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰, 可作为基础胰岛素用药, 但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索,强化治疗方案1,ITT餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位) 血糖值(mg/dl) X2 50 X1 5075 X （原剂量不变 ） 75 150 X1 151200 X2 201250 X3 251300 X4 300以上,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,X（mg/1u）= 1500 Y Y 为ITT达标后的胰岛素一日总量 x为每单位胰岛素可降血糖mg数,短期胰岛素强化治疗,部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，有下列情况，可重新口服药物治疗： 感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除 一日胰岛素用量减到30单位以下 肥胖病人体重有明显下降 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,胰岛素的常规治疗,1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。 2.每日二次注射:适合每日需要量2030单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素, 如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1: 24, 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R 4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症, 有条件可ITT,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,磺脲类 双胍类 诺和龙 噻唑烷二酮类 -糖苷 酶抑制剂 胰岛素,联合疗法治疗2型糖尿病的评价,口服降糖药加睡前胰岛素（NPH） 无需住院治疗 小剂量 血浆胰岛素升高轻微 体重增加轻微 降低空腹血糖，加强口服药疗效,睡前胰岛素联合疗法4方案比较 Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 双胍 格列、双胍 晨Ins HbA1c -1.8 -2,5 -2.1 -1.9 体重Kg 3.90.7 0.9 1.2 3.6 0.8 4.61.0 低血糖 3.4 1.0 1.8 0.4 3.3 1.6 3.9 1.6 次/年/例 Ins年终 24 3 36 9 20 3 24 3 剂量u/晚,二甲双胍加睡前Ins评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著 体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻 低血糖发生率较低 对脂代谢可起有益作用 血浆胰岛素水平升高轻微 心血管危险因子较少,磺脲类加睡前胰岛素疗法评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著 体重增加较多 低血糖发生率较高 对脂代谢可起有益作用 血浆胰岛素水平略高 不同磺脲品种间有差异,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg; 检测空腹血糖 3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u 目标:控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳,改为每日2次胰岛素 强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量：空腹血糖1mmol/L= 1u胰岛素 调节剂量：FBS8mmo/L3次 +4u FBS6mmo/L3次 +2u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int