肝衰竭重型肝炎早期诊断1-周霞秋.ppt

肝衰竭早期诊断和肝性脑病的处理,上海交通大学医学院附属瑞金医院 感染科 周霞秋,肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志2006年9月,肝衰竭与重型肝炎,我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎),重型肝炎早期诊断和早期先兆,重型肝炎疗效差,如能早期预警,在出现重型肝炎病变趋势时即给予积极处理,有机会通过干预,手段防治疾病的发生和发展,重型肝炎早期诊断和早期先兆,目前国內外较集中在预后预测研究如MELD计分等而缺乏早期预示疾病发生发展的敏感，可靠的指标，亦缺乏有效的乙型肝炎重症化早期预测评分系统,重型肝炎早期诊断和早期先兆,临床表现 实验室检查 其他潜在指标,重型肝炎早期诊断和早期先兆,一.症状 1. 全身情况差，如食欲极度减退，整日不思进食，或患者高度乏力，起床活动感觉困难，生活不能自理，如无力刷牙、洗脸、上厕所等。以及有时觉五心烦热，坐卧不安。,重型肝炎早期诊断和早期先兆,一.症状 2.恶心、呃逆及/或呕吐。出现恶心频频或出现呃逆不停，甚至呕吐说明 损害的肝脏不能将来自肠道的内毒素进行灭活 引起内毒素血症。从而中枢性膈神经或迷走神经被刺激之故。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,一.症状 3.明显腹胀，如出现明显腹胀，且肠鸣音明显减少甚至消失，提示内毒素血症所致的中毒性肠麻痹，反映病情严重。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,一.症状 4.出现出血倾向：如有皮肤紫瘢或瘀斑 齿龈自发性出血(不是在刷牙后)或鼻 衄提示患者己有凝血机制障碍。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,5.出现黄疸 黄疸的某些特点： 所有重型肝炎都有一定程度的黄疸,即 使进展极快的暴发型(急性重型)也不例 外.黄疸的下列特点提示可能为重型肝 炎,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,5.黄疸的某些特点： (1)黄疸的程度较深，进展快，尤其是短期内迅速加深。如SB的浓度超过171mol/L(10mg%)即为重型，如 超过342mol/L(20mg%)即为极重型,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,5.黄疸的某些特点： (1)黄疸的程度较深 但还需具备其它肝功能严重损害 指标，如出血倾向。单纯黄疸较深但无其它肝功能严重损害往往提示预后较好，甚至根本不是重型肝炎。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,(2)黄疸持续时间延长，病毒性肝炎黄疸消长规律通常分为上升、持续、下降三个阶段，每 一阶段一般历时一周，如黄疸出现2-3周仍 无下降趋势，且其程度较深，要考虑重型肝炎的可能。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,(3)黄疸出现后其他病情无好转趋向。一般规律黄疸出现后不久患者即感到全身情况有所好转，尤其是食欲开始逐渐恢复，如黄疸出现后一周，患者的自觉症状迟迟得不到改善，尤其是食欲长期无好转趋向，要警惕病情正在向重型肝炎演变,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,6.持续低热 病毒性肝炎早期可有低热，但发病不久应该 热退，如起病后多天，尤其在黄疸出现后仍有低热，往往是不良预兆，提示病人有内毒素血症(内毒素刺激体温中枢)或肝细胞有进行性坏死。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,7.腹水的迅速出现 提示患者己有明显的低白蛋白血症(肝脏合成白蛋白障碍)以及一定程度的门静脉高压。腹水一般多见于亚急性或慢性重型肝炎，由于白蛋白半衰期较长(14天左右)，通常在起病 2-3周后才会出现低白蛋白血症。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,8.性格改变 如患者原系性格开朗，突然变为忧郁：或相反，原来内向，突然变为开朗，好于交际，均是不良预兆。其次，如患者的睡眠节律 倒置，白天呈抑制状态，嗜睡而晚上兴奋且失眠,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,9.语言重复与行为怪僻如患者有重复言语常常环绕某一琐事与医务人员或家属纠缠不休，或有违反常情与年令不相适应的怪僻行为如随地便溺等均提示为重型肝炎，且病人可能己进入肝衰竭，肝性脑病前期,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,10.意识障碍 患者出现意识障碍表示患者己进入肝性脑病， 一般均先有其它预兆，但少数急性重型肝炎可“无预兆地”迅速出现意识障碍，但事后仔细回 顾，仍有蛛丝马迹的预兆可见,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,二、体征方面要点 有些体征与症状是相呼应的，如深度黄疸、出血倾向等有关体征如巩膜、皮肤明显黄染、皮肤瘀斑。早期出现的腹水，腹部胀气、膨隆等 均有相同早期诊断的意义。在体征方面还有以下特点,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,二、体征方面要点 1.肝脏进行性缩小 表示肝脏组织(细胞)有大块坏死与融合，结缔组织收缩后肝脏体积明显缩小，可通过触诊及叩诊确定。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,2.肝臭：是一种类似小白鼠的腥味或腐烂水果 的气味，一般在医务人员刚进入病室时容易闻到，表示病人肝脏损害严重己不能清除体内的这种气味。目前认为这是由患者肺脏排出的含有硫醇的挥发性气体，正常情况下由 肝脏清除，不经肺部排出。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,3.扑翼样震颤： 表示患者己有肝性脑病先兆。在病毒性肝炎患者中，它的出现往往有特征性意义。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,4.心率过快：一般普通型的病毒性肝炎人的心率是在90次/分以下，如超过100次/分，提示重型肝炎可能。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,5.血压下降： 如患者出现血压下降，表示预后不良，血压 下降有时反映患者有内出血，属低血容量性休克，如能排除内出血，则血压下降常是由于内毒素引起心肌收缩功能减退或血管张力降低,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,6.肌张力增加，患者四肢肌张力增加，尤其出现两上肢自发性扭曲现象。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,7.锥体束征阳性：如巴彬斯基或奥本海姆氏征阳性，提示患者有可能出现肝性脑病。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,8.踝阵挛阳性：踝阵挛与锥体束征有类似的临床意义,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,9.构思能力障碍 如患者不能模仿简单 构思性动作，如用火柴梗搭五角星，或不 能正确进行简单的计数，如1-2位数的加减法，这些检查的阳性结果，均表示病情严重，有可能会进入肝昏迷。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,10.定向能力障碍：病人不能正确回答自己所在地点(地点定向能力障碍)和区别昼夜(时间定向能力障碍),重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,三.实验室检查提示重型肝炎的要点 1.凝血酶原时间明显延长_凝血机制障碍。应强调这是正确反映肝损害严重程度的最有价值的指标。应作为肝炎常规检查之一。(肝细胞合成，半衰期较短),重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,2.胆碱脂酶明显降低，胆碱脂酶也由肝细胞合成，肝细胞的严重损害可影响该酶合成，因而血清中浓度明显降低.它甚至比白蛋白在反映肝脏合成功能更灵敏,同时也反映肝脏储备能力 Karlsson Met al Acta Paediatr,2006,95:1405-1411,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,3.胆酶分离现象：在普通黄疸型肝炎血清胆红素及丙氨酸氨基转移酶值同时升高，两者呈平行关系，但在重型肝炎，胆红素继续进行性升高而转氨酶却在达到一定高峰后逐渐下降，甚至最后可降至正常范围，(但病情不见减轻，反而加重)，形成与胆红素分离现象简称为胆酶分离。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,血清前白蛋白 临床上持续血清前白蛋白值100mg/L作为重型肝炎早期诊断指标之(前白蛋白半衰期仅1.9d,能敏感，特异的反映其在肝脏合成和分解情况）,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,4.白细胞计数及分类中多核白细胞比例增高。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,5.血鲎溶解物试验阳性：是一种检测体内微量 内毒素的试验。简称LLT(Limulus Lysate Test)。通常进行血清LLT测定，也可对腹水进 行检测。阳性结果反映有关体液内有内毒素存在。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,6.血氨测定：原来是诊断肝性脑病的主要手段, 对其价值意见不一，但它对一部分肝性脑病仍有预测预后的意义。其正常值一般在100微克%以下，如超过200微克%往往提示预后 严重。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,Bernal等发现,动脉血氨水平(100umol/L)是急性肝衰竭发生肝性脑病的独立危险因子,预测正确性可达70% 脑电图检查也可早期发现肝细胞的严重损害。表现 为节律变慢，呈Q波或三相波(正常人呈波，每秒8-13次)昏迷时为高波幅波，每秒4次。 MELD评分也是独立危险因子 Bernal W,Hall C, Karvellas CJ et al. Hepatology,2007,46:1844-1852,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,7.血清胆固醇测定：如血清胆固醇低于90mg%，则一般提示预后严重，这反映肝细胞在脂肪代谢方面有严重障碍， 己不能正常地合成胆固醇。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,8.尿素氮测定：尿素的合成是在肝脏内进 行，通常是通过肝细胞内的鸟氨酸循环 当肝细胞发生严重损害时，鸟氨酸循环 发生故障，尿素合成也相应减少，血 尿素氮可低于正常值。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,9.AST/ALT比例的动态观察：1982年有 作者曾报道，早期测定(在起病10日内) AST/ALT比值，对预测肝炎的预后有 一定的意义。存活者比值在0.31-0.63之 间，平均0.48，死亡者的比值在1.20-2.2 2.26之间，平均为1.73。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,9.AST/ALT比例的动态观察： 在急性普通型肝炎 时，AST值低于 ALT，其比例1,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,10.氨基酸(AA)的测定： 尿液中氨基酸总氮及血清中各种氨基酸的分析,由于几乎所有的AA的新陈代谢均在肝脏内进行，由肝细胞合成人体必需的各种蛋白质类物质。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,当肝细胞严重损害时 这些AA不能被利用，引起AA代谢障碍与平衡失调。首先表现在尿中AA总氮量的明显增加，其次芳香AA(酪氨酸、苯丙氨酸)、甲硫氨酸、游离色氨酸等明显增加，各种AA之间的比例失调.,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,三.实验室检查提示重型肝炎的要点 10.氨基酸(AA)的测定 其中较为突出的是支链AA(BCAA)与芳香AA(AAA)的比值(简称支/芳比).正常时支/芳比为3-3.5，严重肝损时可下降至1以下，提示预后严重。,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,11.其它： 血清胸腺素4水平可作为早期诊断指标之一 细胞免疫低下，体液免疫中IgG明显增高， 往往提示病情活动，预后严重。 蛋白电泳中1、2、球蛋白如明显 降低，说明肝细胞合成这些蛋白有缺 陷，提示病 情严重 Han T,Liu Y,Liu H et al, World J Gastroenterol.2010,16:625-630,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,Takikawa等通过Logistic回归分析急性重型肝炎进展到肝性脑病预测模型 年长 凝血酶原时间延长 血胆红素水平 非甲,戊型肝炎为发生肝性脑病的危险因子 Takikawa Y,Endo R,Suzuki K,et al. Dig Dis Sci,2006,51:359-364,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,Yoshiba等以尚未发生肝性脑病但凝血酶原活动度40%的急性重型病毒性肝炎患者为研究对象,从13项指标中筛选出：病毒类型,总胆红素水平,胆碱酯酶水平建立判别函数,结果显示总胆红素水平与肝衰竭发生率呈正相关,而胆碱酯酶水平与肝衰竭发生率呈負相关.以后对新患者进行验证,效果良好.特异度,敏感度，准确度，阳性预测值和阴性预测值分别为83.3%,98.3%,94.7%,95.0%,93.8%.,重型肝炎早期临床诊断和早期先兆,早期预测的潜在指标 宿主因素（宿主免疫学指标，宿主遗传易感基因的多态性） 病毒因素（HBV基因型及亚型,HBV基因突变) 宁琴等中华肝脏病杂志2010,18:11,805-807,肝性脑病新分类法,肝性脑病、脑水肿的处理,肝性脑病的处理,已有40多年的历史 暂时性降低血氨 不能改善脑组织内的氨浓度 可引起代谢性碱中毒,雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸) 鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。,乳梨醇 （lactitol）（-半乳糖 -山梨醇苷）： 0.5-0.75g/kg/日 分次口服 酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、 减少内毒素血症,乳果糖（ loctulose）的应用,脱水剂 -25%山梨醇（Sorbitol） -20%甘露醇（Mannitol） -每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次,脑水肿防治,脑水肿和颅內高压,虽然在ALF患者，脑水肿的发病率在逐渐减少，但在死亡病例中有20%-25%死于颅内高压 Jackson,E.W. et al. Liver Transpl.8,932-936,2002,脑水肿和颅內高压,是否决定放罝颅内压检测装置，仍然有争议 对有高危脑水肿的ALF患者，有些中心常规进行颅內压插管 其它对等待原位肝移植者也保畄这种监护措施 Vaqueio,J.et al. Liver Transpl.11,1581-1589, 2005,颅内压的监测,脑水肿和颅內高压,Oren K.Fix等利用腰部蛛网膜下腔导管(LSC)监测替代ICP监测ALF/IV级肝性脑病患者,显示LSC技术可以替代ICP用于颅內压监测,能够正确反映病情，降低颅内出血的风险 陈韬 宁琴医学参考报肝脏学频道 2009 ,12,每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系,肝昏迷等级,脑水肿和颅內高压,虽然口服乳果糖和/或非吸收的抗生素（如利福昔明）可降低在肝硬化患者血氨浓度以及理论上能降低ALF患者脑水肿发生的危险 Stravitz,R.T.et al .Crit.Care Med35.2498-2508.2007,脑水肿和颅內高压,利福昔明(rifaximin)是种很少被肠道吸收的抗生素,通常用于治疗旅行者腹泻 对肝性脑病有效,但其对该病的预防效果尚未确定 加利福尼亜大学Bass NM等进行了项随机双盲安慰剂对照试验，将299例由慢性肝病引起反复肝性脑病缓解期的患者隨机分为利福昔明组(550mg,毎日两次,共6个月,140例),或安慰剂组(159例),脑水肿和颅內高压,該研究表明为期6个月的利福昔明治疗可以更有效地维持肝性脑病缓解，同时也显著降低因肝性脑病住院的凤险。 基于这项研究结果，美国FDA己审核批准利福昔明用于肝性脑病治疗 Bass nM et al N Engl J Med 2010,3,脑水肿和颅內高压,颅內压升高的线治疗包括甘露醇，或是高张盐水点滴使水从肿胀的星状细胞吸出返回至血管內间隙. 最早报告甘露醇的效果是27例颅内高压病人. 甘露醇(1g/kg体重) 在许多病人减低颅内压, 但在有严重颅內高压的患者(40-60mmHg) 时无效.,对甘露醇治疗无效的颅内高压的处理,1.高张盐水静脉滴注 多种剂量的高张盐水可治疗脑水肿。如23.4%盐水(30ml)和7.5%盐水(2.0ml/kg)每隔2-3h间隔静脉滴注或预防性持续泵入高张盐水(30%，5-20ml/h)直至血钠水平达到145-155mmol/L，有报导认为诱导性高钠血症降低了ALF患者颅内高压 Murphy N Auzinger G Bernal W et al Hepatology, 2002,39：464,脑水肿和颅內高压,发热能増加颅內高压应积极用冷毯子处理，相反，自发性低温（例如体温在35-360C）常伴随ALF患者，可防止颅内高压。低渗透压，低钠血症应该避免并立即处理。,对甘露醇治疗无效的颅内