血液净化技术在危重病的应用.ppt

血液净化技术在危重病人中的应用,血液净化治疗主要目的是为了清除血液有害物质，调节机体酸碱、水电解质的平衡。常用方法有：血液透析、血液滤过、血液透析滤过，还有特殊免疫吸附、血液灌流、血浆置换等。,弥散 清除物质主要方式有三种： 对流 吸附 血透以弥散为主 （小分子物质） 血滤以对流及部分吸附清除为主 （中分子物质） 吸附吸附为主要清除方式（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）,一、危重病人床边血液透析,随着透析治疗技术的发展，各种原因引起的肾功能衰竭应用血液透析治疗日益广泛。但在临床工作中，危重病人运送十分不方便，甚至是不宜搬动的，针对这种情况，为了提高多脏器衰竭的危重病人的抢救成功率，应该开展危重病人的床边血液透治疗。,1、 床边常规血液透析(HD) 特点：具有高效的溶质清除率，短时间调节水、电解质、酸碱平衡。但容易出现失衡综合征，内环境波动大，影响血流动力学平稳。,2、床边缓慢连续性血液透析（SCHD）,特点： 对血流动力学影响小，血浆渗透压变化小，患者易耐受。 对溶质清除、电解质和酸碱平衡效果好。 液体清除效果好，更适合于外科术后，肺水肿或ARDS患者。,通过有效超滤，清除第三间隙水分，使患者接受胃肠外营养和静脉应用血管活性药物。 技术操作简单，不依赖CRRT机，不需要专职训练护士进行操作。,(二) 方法 1、透析设备的选择： 一定要以简易、方便、可靠为原则。 一定要能够流动，不要靠搬动，把透析机安装在小推车上，运送过程中要小心。 选用简易的水处理机与透析机，用简单驳接方法，配套成流动式透析装置。,血管通路建立：危重病人的床边血液透析的通路目前主张在深静脉置入特殊的双腔导管，如股静脉、颈静脉或锁骨下静脉。维持性血液透析的病人，因病情恶化，需要床边透析时可直接穿刺原有的动静脉内瘘，建立有效的血管通路。,（三） 要点 急慢性肾功能衰竭及药物中毒患者往往发病急，病情危重，在抢救时常会应用多种仪器监护或维持生命体征，一般情况下，不宜搬动。,选用床边血液透析，给患者提供及时快速的治疗，使病情不会延误，避免病人因搬动而引起的各种不良症状，所以我们只能把透析设备搬到病人的床边为病人治疗。,在这种情况下，医生与护士起到了双重作用，既为病人进行血液净化治疗，也对病人进行特殊监护和护理。, 目前许多医院尚未开展床边血液透析，其原因是：一、无可流动的水处理和透析机，二、未认识床边血液透析对危重病人治疗的重要性，怕麻烦，不愿意搬动透析设备，最后导致病人失去抢救机会。,由于床边血液透析不在标准的透析治疗室内进行，给操作者带来一定的困难，医生与护士在一个新的环境里作治疗，心理上要适应新的环境。 要把治疗时所需用物品准备妥当，否则会影响治疗的顺利进行。,床边透析应按常规做好透析器管道冲洗，建立临时血管通路，特别注意在无菌操作下为病人进行体外循环。 透析开始后，要密切观察机器运转情况。准确调节病人的脱水量，制定除水速度，用可变钠调节透析液的钠浓度，使病人血压平稳。,透析结束，如为动静脉直接穿刺，应加压包扎穿刺点，检查有否渗血，注意包扎后病人上肢远端的血运情况，因这类病人对痛觉或肢体活动障碍反应是迟钝的，所以一定要交好班，嘱包扎6小时后，无出血倾向才可松解包扎，24小时后局部热敷穿刺部位。,床边血液透析治疗，是抢救危重病人合并多脏器损害的一种有效治疗新方法，它虽然给医护人员增加了搬机的麻烦，但提高了危重病人抢救成功率，希望各级医院能接受、推广这种方法。,透 析 机,水处理,水源,二、血液灌流,血液灌流是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌注器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,（一） 原理 将患者血液引出体外与吸附剂接触，以吸附的方法清除体内某些代代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新返回患者体内，从而达到治疗目的。,（二） 血液灌流的临床应用 血液灌流最常用于药物或毒物中毒，也用于肝昏迷等的治疗。,1、药物或毒物中毒 药物或毒物可分为水溶性和脂溶性或蛋白结合两大类。 水溶性药物或毒物中毒，如甲醇、水杨酸等，血透治疗效果好。 脂溶性或蛋白结合的药物或毒物中毒，血液灌流效果好。,下列情况不宜应用血液灌流治疗： （1）作用迅速的药物，如氰化物； （2）药物代谢清除率超过血液灌注清除率； （3）能被血液透析清除，且同时产生酸中毒的 药物; （4）药物的作用是不可逆的 （5）分布容积大的药物,血液灌流治疗药物或毒物中毒的临床疗效评价 血液灌流治疗后或治疗期间，患者均有不同程度的好转。表现在昏迷程度转浅，咳嗽、吞咽、对光、睫毛等反射恢复，血压趋向平稳，心音增强，呼吸变深，频率增快，肢体活动。,患者苏醒并不说明已经脱离危险，因为数小时后毒物可通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织弥散入血，又引起中毒。 血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。,有机磷农药中毒时，血液灌流治疗不能恢复胆碱酯酶活性，故不能代替胆碱脂酶复活剂和阿托品治疗。毒物引起的呼吸抑制、心血管功能不全、水电解质和酸碱失衡等均应采取相应措施。,2、肝性脑病 一般认为与血氨增高、假性神经传导介质、芳香族氨基酸增高及血液中支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例失调等因素有关。血液灌注可以清除氨、假性神经传导介质，因而用来治疗肝昏迷。,血液灌注治疗肝昏迷患者，生存率为38%，而以前未接受血液灌注治疗的同样患者，生存率仅为10%-15%。所以，血液灌注治疗肝昏迷是有一定效果的。 血液灌注治疗肝昏迷时应特别注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，有人主张在每次血液灌注后输入新鲜血浆或血小板。,三、血浆置换,血浆置换为一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。现代技术不但可以分离出全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少了并发症。,（一） 致病原因 人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能损害。这些致病子包括： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体如IgG、IgM；（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；,（3）过量的低密度脂蛋白； （4）各中副蛋白 （5）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等。,血浆置换的作用机制如下： （1）PE可以及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原，或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。,（2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。 （3）可从置换液中补充机体所需要物质。,（二）血浆置换的临床应用 PE的适应症相当广泛，其中绝大多数疾病损累及多个系统，病情复杂而严重，而且PE治疗的方案也各有不同。,1. 血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿 毒症综合征 2. 重症肌无力危象 红斑性狼疮等严重风湿病 4.重度药物中毒,四、连续性血液净化在重症急 性肾衰中的应用,1977年Kramer等在德国提出连续性动静脉血液滤过（CAVH），标志着一个新的血液净化技术连续性肾脏替代治疗（CRRT）的诞生。,近10年CRRT技术不断提高与完善临床应用，从危重症ARF扩展到严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、MODA等。,命名：,1、1995年第一届国际性CRRT技术会议在美国召开时，CRRT统一命名（每年召开一次） 12、由于CRRT治疗已用于非肾脏疾病连续血液净化（CBP）更为确切。,（一）CBP的特点 目前，很多临床及实验研究均证实在CBP治疗中，1、血流动力学稳定 2、溶质清除率高 3、利于营养支持 4、清除炎症介质，从而改善重症ARF患者的预后。,（二）CRRT在重症ARF中的应用 重症ARF患者接受肾脏替代治疗（CRRT）的时机，目前尚无统一的认识。通常当患者尿素氮浓度超过35.7mmol/L，合并重度酸中毒、高钾血症、对利尿剂拮抗的容量负荷、以及出现精神症状、消化道出血等尿毒症综合征时，应开始行CRRT治疗。,现有很多作者提出：决定开始透析治疗的标准是依据患者临床病情（如其它器官的损害情况），而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平。,在重症患者中，决定是否开始透析，水负荷比氮质血症更重要，95%的手术后ARF患者中开始血透时水负荷在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症，而且还发现早期给予透析治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能的恢复。,在临床上，建议当重症ARF患者出现以下情况时，即开始行CRRT治疗 。,重症患者开始CRRT治疗的指征 1.少尿（尿量6.5mmol/