renal replacement strategies in the icu课件

Renal replacement Strategies in the ICU,Chest 2007;132/1379-1388,Introduction,Selon les tudes lincidence de linsuffisance rnale (IRn) en ranimation varie de 5 20% IRn augmente la morbimortalit des patients de ranimation IRn associe une dfaillance multiviscrale: 90% de mortalit,Deux techniques,Deux grands principes,Hmodialyse: Gradient de concentration ncessite une concentration leve, PM (5000 Da), dbit sang lev Hmofiltration: gradient de pression : PM (30 000 Da), Pression transmembranaire,Indication ,Timing,Cratininmie seuil pour linstitution dune puration extra-rnale? Pas de consensus clair Pas dindication l EER prophylactique Bauer M, Marzi I, Ziegenfuss T, et al. Prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients: effects on posttraumatic organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med 2001; 27:376383 Cole L, Bellomo R, Hart G, et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002; 30:100106 EER prcoce ? Pas de diffrence de survie J28 mais peu de patients atteints de sepsis Bouman CSC, Oudemans-van Straaten HM, Tijssen JGP, et al. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective,randomized trial. Crit Care Med 2002; 30:22052211,Dose d puration extra-rnale,Hemofiltration : haut dbit + 35ml/kg/j Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:2630 Hmodialyse: 3 4h, quotidienne + Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346:305310,Tolrance hmodynamique,Lhmofiltration avait la rputation davoir une meilleure stabilit hmodynamique Mais amlioration hmodynamique de lhmodialyse depuis : Augmentation du temps d dialyse Dialyse quotidienne Connexion blanche Refroidissement des bains de dialyse Bain de dialyse forte concentration de sodium Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, et al. Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients:usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:197202,Mthodes continues/discontinues: avantages et dsavantages,Mthodes continues/discontinues: rsultats long terme,Pas de diffrence en terme de survie 60 jours Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368:379385,Inflammation et Epuration Extra rnale,Hypothse: Epuration des cytokines ? Mais Seule une petite partie de ces molecules sont limines Adsorption plutot que puration Elimination des molcules pro mais aussi anti-inflammatoires De Vriese AS, Vanholder R, Pascual M, et al. Can inflammatory mediators be removed fficiently by continuous renal replacement techniques. Intensive Care Med 1999; 25:903910 Silvester W. Mediator removal with CRRT: complement and cytokines. Am J Kidney Dis 1997; 30:3843 De Vriese AS, Colardyn F, Philippe J, et al. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10:846853,Conclusion ,HF et HD sont identiques en terme de survie et tolrance si appliques suivant les guidelines EER dbuter au cas par cas HF 35ml/kg/h et HD quotidienne 4h par jour Intrt de la dialyse au citrate,Hmofiltration pratique(1),KT dialyse Jugulaire Dt 15cm, Jugulaire G 20cm , Fmoral 25cm 13 14 F Bobine HF12 si debit 4500ml/h Verrou hparin des voies du KT si dialyse pas branche immdiatement (100ui/ml),Hmofiltration pratique(2),Dose de dialyse 35ml/kg/h Prdilution1/3 (ou dialysat si HDF) et Postdilution 2/3 Dpltion horaire et journalire HNF 5 20 UI/kg/h, pour un TCA 1.5 2 Connexion blanche Dbit sang augmenter progressivement jusqu 200 250ml/h , pour viter la coagulation du filtre il faut : Fraction de filtration= Dbit UF / Dbit sang = 15 25%,Alarmes,Pression artrielle basse ou pression veineuse leve: Modifier position du KT central