【医学ppt课件】急危重症诊断与诊断

1,黄小民 教授,浙江中医药大学附属第一医院急诊科 主 任 浙 江 省 中 医 院 消化科 主任医师 中国中西医结合学会急救委员会 委 员 浙江省中西医结合急救医学会 副主任委员 中华医学会浙江省急诊医学会 副主任委员 浙江省急诊专业质量控制委员会 副主任委员,2,浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院急诊科 黄小民,3,毛主席语录,没有正确的政治思想就等于没有灵魂 政治路线确定之后，干部就是决定的因素,4,思维,人体大脑的理性认识活动在表象、概念的基础上，进行分析、综合、判断和推理的认识活动的过程 临床思维与学习医学理论进程不同 前者：根据收集的临床资料进行分析判断，诊断疾病 后者：先提出一个疾病，再研究其病因、症状、体征和实验室检查,5,专科诊断：,根据临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病变严重程度，再进行处理，遵循常见病、多发病、少见病；先器质、后功能；先可治、后不治,6,急诊诊断：,病情急、发展快，应快速判断、及时救治，充分体现“时间性就是生命； 随机性和不可预测性；病情复杂， 要求医生 通科+专长，正确判断跨科的疑难急诊，力求不误诊、少误诊； 病情轻重不一：流感-心梗-MODS； 病人和家属不理解：步行而来，瞬间心脏骤停，不能近常规、程序、按部就班询问病史,7,急诊专业是具有挑战性的专业,急诊的工作环境：脏、乱、差 对象：从领导到群众 工作性质：高风险、高强度,8,急诊医学的几个第一,第一时间接诊病人 第一现场处理病人 第一个将医院的窗口形象展示给病人 工作特点比其他专业更快、更急、更全面 并有着更高、更难的要求 风险指数高于各个专科,9,但是，急诊从业人员的心理需求与其他人员没有本质区别 在生存需要、安全需要、社会交往需要、荣誉尊严需要满足后 会追求自我价值实现的需要，最后一种需要是一种健康快乐的精神追求境界 健康心态的崇高境界-鼓励自我价值的实现,10,保持高度的自信心,11,急诊病人的特点,病情急 病人、家属心情急 医护人员思考时间短 病人、家属、领导要求高（0投诉） 希望诊疗过程安全、有效、低价,12,突发性时间有限，诊断的挑战 不可或缺预测性尚未显示疾病的全全貌 轻重混杂急危重症占10%-20%,13,不适合急诊的思维方式,内科：全面 外科：局部 我们无法预测下一个急诊病人患的是什么病、病情有多重 但大致能预测下一个收到呼吸科病房的病人大致是什么病、病情的轻重,14,急危重症识别与诊断的基本原则,树立全局观、整体观 女，62岁，腹痛、呕吐二天，血AMS：2162/L，诊断“急性胰腺炎6小时后病情加重。PE：浅昏迷，球结膜水肿，HR150次/分，呼吸促，双肺大量湿罗音，腹胀，胃内容液OB（+）Cr406umol/L,ph7.19，PCO27.6Kpa, PO27.6Kpa，HCO3-15mmol/L； 胸片:双肺广泛渗出性病变，膈肌显著上抬,15,胰腺炎诊断明确,重症胰腺炎合并: 急性呼衰 急性左心衰 急性病肾衰 消化道出血 脑水肿,16,充分评估全身各器官,继发性全身炎症反应（SIRS）：炎症因子的损伤作用累及全身各器官 并发急性肺损伤、急性肾衰 胰腺 体积增大、胰周积液、后腹膜及周围组织水肿、胃肠道的麻痹扩张、腹腔积液、SIRS引起的多个脏器水肿均可导致腹内压增高 胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统功能障碍,17,透过现象看本质,男，36岁，工人，恶心呕吐伴四肢麻木乏力伴气促二天就诊。拟诊“颅内感染”收入院。腰穿过程中心脏骤停，抢救无效死亡。辅助检查：K+1.8mmol/L 低钾血症所导致的一系列胃肠道症状、神经肌肉症状直至呼吸肌麻痹死亡 值班医师缺乏经验，将周期性麻痹误诊为“颅内感染” 临床上此类“低级”错误不在少数,18,降阶梯思维-“举轻若重”,急诊有效有思维方式 不是为了推卸责任 不是为了吓唬病人 不是为了使病人和家属认可医生的价值 而是真实考虑到病人可以出现的危险、首要危险是什么？什么危险可发展成危及生命的情况？什么问题是病人最难以忍受的病痛。,19,如何正确处理可使病情转危为安？,一个年轻的女病人出现心悸、低血压，接诊医生认为是出汗、虚脱 事实：重症心肌炎不治身亡 男病人，头晕、站立不稳，诊断：眩晕 结果：脑干梗塞,20,识别:以临床症状为中心,T、P、R、Bp、N 红-A：危重病人 将病人分为 黄-B：重病人 绿-C：普通、潜在危险,21,稳定,A类：先救命后治病 ，手段和措施简单有效 室颤：电除颤、胺碘酮 喉头水肿：激素、环甲膜穿剌、气切 B类：诊断与治疗相结合 C类：寻找危及生命的潜在因素,22,急诊症状鉴别诊断,胸痛 危及生命的疾病：AMI、夹层、 肺动脉栓塞、食管破裂 重症：心包炎、肺炎 一般：肋间神经痛、肌肉痛,23,腹痛：诊断可模糊,急性腹痛：内脏破裂？血管破裂？穿孔？主动脉夹层？SAP？肠系膜血管栓塞？AMI？ 女性：右下腹痛 诊断：局限性腹膜炎 不诊断：兰尾炎、结石、妇科疾患（宫外孕） 男性： 考虑器官缺如 阴囊肿痛：睾丸扭转 副睾炎、睾丸炎,24,遵循一元化、考虑常见病及环境因素,40岁男性，发热畏寒7天，伴抽搐昏迷 体温40。C、黄疸、双侧巴氏征阳性 肝肾功能不全、Hb下降 非洲归来,25,疑难病、简单病,先易后难 特效药物应用,26,发热待查,感染 自身免疫性疾病 血液病 癌症,27,呼吸困难的急诊评估,评估呼吸困难的严重程度 评估的同时开始治疗 保持气道的畅通，再评估呼吸困难的严重程度 评估和治疗期间都要吸氧 氧合评估包括：脉搏血氧仪和动脉血气分析,28,临床症状和急救方式,心脏骤停：呼叫无反应应立即给予辅助通气。室颤患者会在5-10秒内丧失意识，但在丧失意识前可能会有临终喘息，认识到临终喘息为室为颤性心脏骤停后，治疗则需紧急除颤 严重上气道梗阻：常出现喉鸣样呼吸，查体可风颈部肿胀或肿物，喉镜检查可风至喉或气管内的异物或其它梗阻原因。对于有过意识丧失而恢复正常的患者，应在急诊科进行检查和评估,29,临床症状和急救方式,明显呼吸困难者出现浅表呼吸伴神志改变：患者的咽反射消失、或动脉血气结果提示严重高碳酸血症，需在急诊科进行气管插管，插管前应给予必要的通气支持 张力性气胸：发生于创伤后或正压通气期间，首先给予100%氧气，尽早行胸膜腔造口置管，严重呼吸困难且不能造口置管者，应在锁骨中线插入大号针头，如有气体冲出则证明胸腔减压成功,30,临床症状和急救方式,大量误吸：呕吐后容易出现严重的呼吸困难，应及时吸出误吸物，并尽快纠正缺氧 重症哮喘、COPD：治疗时首先要吸氧，成从患者，尝试支气管扩张剂雾化治疗，若无效可试用硫酸镁,31,急诊抗感染治疗的原则,对抗微生物的理想境界：不对抗/平衡取胜/接近目标 临床：微生物/药物/机体/钱 治疗：胜算概率 起始正确、把握时机 分层原则：病情、病原体 临床医生作出临床决策：最短时间内作出最正确的决策（最高要求）,32,背景和职责,感染病人构成最丰富、最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科 树立专业形象和学术尊严,33,背景和职责,预防用药：指征，方法 面对大量社区获得性感染CAI：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断 面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性,34,合理使用抗菌药物？,复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致病菌复杂） 相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗生素） 变化性（抗生素的发展、耐药变化） 局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯） 方案和过程（“大万能”、短疗程、口服或静脉转换？）,35,面对SIRS，仅仅是处方抗生素吗？,是否感染 感染部位 感染原因：来源、病原体 抗生素选择：抗生素方案、整体治疗方案 低级要求：规范、不出格 中级要求：科学、正确使用、副作用 高级要求：艺术、系统工程,36,急诊医师的任务,及时准确识别感染（诊断问题） 正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗 避免延迟治疗 尽早转为目标治疗,37,开始就正确-是何境界？,急诊医生的使命 起始不正确：100-199 100-1= 00 救命原则：先救命、后辨病(急则治其标) 层次清晰：救助生命、缓解痛苦、维护脏器、确立诊断、正确处置、合理分流,38,昏迷症侯群-中毒,抑制性药物中毒：血压低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差 兴奋性药物中毒：血压高、呼吸快、瞳孔小、心率快、四肢肌力增高,39,昏迷症侯群-农药中毒,新型农药的迟发性损害： 肺损伤、 肝损伤、 神经损害,40,去除先入为主-定向思维,对其它医院或医生的诊断要认真考虑 对仪器或化验结果要认真分析 仪器或化验结果对疾病诊断的强度要正确评价 金标准：蛛血 CT不敏感 应作腰穿,41,对治疗的反应,诊断后进行相应的治疗 好转：诊断正确 无效：为什么？,42,相互交织重叠,COPD发作 II型呼衰 呼衰控制后不易脱机 肥胖、颈短粗、下颌小 高血压、冠心病、肺心病、心衰 阻塞性呼吸睡眠综合征（OSAS）,43,辅助检查,原则：针对性强、简单、快速 40岁以上男性腹痛要作心电图 生育期妇女的腹痛要作妊娠试验 头痛呕吐，第一次CT检查无异常 ，如出现意识障碍，要复查CT 外伤病人要反复评估,44,救治策略 急诊工作流程,及时有效 救命第一 保护器官第二 恢复功能第三 反复评估,初次评估A、B、C、D 目的：判断病人是否死亡 评估不正常即给予相应救治 再次评估A、B、C、D 目的：脏器功能支持,45,主要矛盾,一切次要矛盾迎刃而解 主要矛盾不突出时，应尽量趋利避害 获取最大利益 将风险降至最低,46,3R原则,Right patient：年龄、性别、既往史、慢性病、发病原因等 Right time：及时诊断、及时用药 CAP：早期应用于抗生素 休克：早期扩容 AMI：早期溶栓、早期PCI Right drugs：抗感染药 抗菌谱 药代动力学 耐药性 药敏,47,威胁生命,集中优势，打歼灭战 重度感染：降阶梯治疗 外伤休克：开放路径、晶体液、胶体液输入,48,时间是最好的老师,回头看 反复评估 防止突变 伴随症状的发现与处理 不断累积经验,49,优先！Who?,AMI Acute stroke Trauma Severe sepsis 早期充分治疗 早一点“看”到那幅临床画面 器官功能衰竭损伤前“抢先治疗” 降低器官功能不全的个数和程度,50,危重优先,危重病人的界定 已经出现器官或系统功能不全 潜在发生器官或系统功能不全 急性 可逆性,51,严重感染优先,Severe sepsis Sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,52,特别考虑，不可替代,注重生命支持，把握黄金时段 全面、动态、有预见性地看待感染病人，保护重要脏器的功能 为后方科室连续治疗提供最佳条件 及时正确留送各种标本和领域流调,53,社区获得性肺炎（CAP）,在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。48小时。,54,CAP临床诊断依据,1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和(或)湿性罗音 4 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,55,排除诊断重要而复杂,以上14项中任何一款加第5项， 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,56,肺炎严重度评分（PSI）,男性 0；女性 10；护理院 10； 伴随疾病 肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10 重要体征异常 意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10,NEMJ 1997；336：243250,57,肺炎严重度评分（PSI） （续）,实验室异常 BUN=11 20；Na=250 10；Htc30 10； 影像学异常 胸膜渗出 10 氧合参数 PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10；,58,肺炎严重度分级,1级：年龄130,59,急诊医师与CAP,排除诊断 分层（优先） 起始正确（优化） 避免延迟 疗效评价,60,循证医学结论与临床实践双重符合,起始适当治疗降低病死率 危重病人与起始治疗不正确 1001？ 00 ！ 临床症状缓解快与慢具双向含义：确定和除外 起始正确治疗是真正降低花费和减少医患矛盾纠纷的必须 ?,61,若干新视点,病情分层，区别对待 关注耐药菌危险因素 分期诊断，不同策略 恰当选择，正确使用 尽早转换为目标治疗 治疗时机，整体观念,62,避开经典的误区,误区：发热抗生素处方 误区：院内感染耐药菌感染 误区：严重感染耐药菌感染 误区：重锤猛击超广谱组合,重锤猛击？ 准确！ 与时（实）俱进的科学态度 学习、实践、再学习的过程