中国高血压防治指南2010年版主要内容解读课件

中国高血压防治指南 2010年版主要内容解读,周达新 复旦大学附属中山医院心内科,2010年中国高血压指南特点,权威性：卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合发布 科学性：主要根据中国流行病学和临床研究的证据，参考国际有关证据 新颖性：新增少儿高血压，预防战略前移; 增加了新的进展和内容， 特色性：根据中国国情和特点 实用性：增加血压管理方法及内容,指南目录,1.我国人群高血压流行情况 2.高血压与心血管风险 3.诊断性评估 4.高血压分类与分层 5.高血压的治疗 6.特殊人群的高血压处理 7.高血压防治的对策和策略 8.高血压的社区防治 9.继发性高血压 10.指南的推广与实施,指南目录,1.我国人群高血压流行情况 2.高血压与心血管风险 3.诊断性评估 4.高血压分类与分层 5.高血压的治疗 6.特殊人群的高血压处理 7.高血压防治的对策和策略 8.高血压的社区防治 9.继发性高血压 10.指南的推广与实施,我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平低,%,我国每年心血管病死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关,高血压是心脑血管疾病 首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,高血压人群中脑卒中/MI发病比值，我国vs.西方国家：58:1 vs. 1:1,我国高血压与脑卒中更密切,我国高血压流行病学特点总结,患病率呈上升趋势。每10 个成年人中有2 人患有高血压；总数约有2 亿 患病率从南方到北方递增，不同民族之间存在差异 知晓率、治疗率和控制率低，分别低于50%、40%和10% 高钠、低钾膳食是主要危险因素之一；超重和肥胖将成为又一重要危险因素 冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 H型高血压比例高,伴随有同型半胱氨酸水平升高（10 mol/l）的高血压称为H型高血压 相对于主要危害为冠心病的C型高血压（伴有胆固醇升高），H型高血压主要危害脑血管,“H型”高血压,1.Circulation,2006.113:39:e409-449 2.Selhub J，D Angelo A. Med Sci，1998，316（2）:129141.,高HCY 与心脑血管事件,心脑血管危险因素的中美比较,1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618,中国高血压人群75% 为H型高血压,* Lancet 2007；369：1876-82,我国进行有关叶酸临床试验及荟萃分析显示，补充叶酸可显著降低脑卒中风险。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用仍有待进行更大规模临床试验研究。,补充叶酸可显著降低脑卒中风险,指南目录,1.我国人群高血压流行情况 2.高血压与心血管风险 3.诊断性评估 4.高血压分类与分层 5.高血压的治疗 6.特殊人群的高血压处理 7.高血压防治的对策和策略 8.高血压的社区防治 9.继发性高血压 10.指南的推广与实施,高血压患者诊断评估,确定血压水平及其他心血管危险因素。 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。 寻找靶器官损害以及相关临床情况。,病史，体格检查，实验室检查,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 血压测量主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性（BPV）的监测,常用方法，但不能代表整体血压状况， 有白大衣效应,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,短时BPV的预测价值,Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.,UK-TIA研究： 长时BPV与卒中风险相关,血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：本表与2005中国高血压防治指南相同； 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,风险分层的危险因素,高血压(1-3级) 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁) 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 高同型半胱氨酸10 umol/L,靶器官损害,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol),临床疾患,脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病：MI史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病；肾功能受损； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病（冠心病等危症）： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,高血压患者心血管风险水平分层,指南目录,1.我国人群高血压流行情况 2.高血压与心血管风险 3.诊断性评估 4.高血压分类与分层 5.高血压的治疗 6.特殊人群的高血压处理 7.高血压防治的对策和策略 8.高血压的社区防治 9.继发性高血压 10.指南的推广与实施,我国高血压临床研究的证据,1.我国完成的Syst-China（尼群地平）、STONE（硝苯地平）、CINT(硝苯地平)、FEVER（非洛地平）大型试验证实治疗高血压患者，可降低脑卒中风险； PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。 2.我国参加的PROGRESS（脑卒中后），HYVET（老老年高血压），ADVANCE（糖尿病患者）等结果显示治疗有益。 3.CHIEF研究初步结果提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。,FEVER证据,CCB+利尿剂比安慰剂+利尿剂治疗中国高血压患者 ，明显降低心脑血管事件，提示联合治疗优于单一治疗。 降低血压水平（BP140/90mmHg）比未达标患者（BP140/90mmHg）进一步降低心血管发生风险。 治疗4年平均血压水平120/70 mmHg，脑卒中及心脏事件发生率较低。,CHIEF 多中心综合干预临床试验 （13542例，正在进行）,1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法 A组：氨氯地平2.5mg + 替米沙坦40mg B组：氨氯地平2.5mg + 复方阿米洛利 半片 2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗 3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育,高血压治疗的基本原则,1. 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 2. 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 3. 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,2010中国高血压防治指南,普通高血压患者降至140/90mmHg以下 老年患者(65岁)收缩压降至150mmHg 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg 能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注,降压并非越快越好 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点,更强调和缓降压理念,降压目标和方式,非药物疗法内容和目标,内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周35次中量运动； 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml; 葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml 心理平衡 调节情绪，缓解压力。,降压药物治疗原则,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,强调选用可以控制24h血压的长效药物 高血压治疗目标强调心脑获益,低BPV更好,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,钙通道阻滞剂(二氢吡啶类),适应证 禁忌证 常见副反应,老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化,快速型心律失常* 心力衰竭*,* 相对禁忌证,心跳加快 面部潮红 脚踝部水肿 牙龈增生,钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类),适应证 禁忌证 常见副反应,心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速,-度房室传导阻滞心力衰竭*,* 相对禁忌证,抑制心脏收缩功能和传导功能，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适应证 禁忌证 常见副反应,心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代谢综合征,妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄,干咳 低血压 皮疹 血管神经性水肿味觉障碍 血钾升高 肌酐升高,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,适应证 禁忌证 常见副反应,糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 心力衰竭 左室肥厚 心房纤颤预防 ACEI 引起的咳嗽 代谢综合征,妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄,血钾升高 肌酐升高 偶有腹泻,受体阻滞剂,适应证 禁忌证 常见副反应,心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 稳定型充血性心力衰竭,度房室阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病* 周围血管病* 糖耐量减低* 运动员*,疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适等 可能影响糖脂代谢 慢心率、低血压,* 相对禁忌证,利尿剂,药物 适应证 禁忌证,噻嗪类利尿剂,心力衰竭 老年高血压 高龄老年高血压 单纯收缩期高血压,痛风 妊娠 *,* 相对禁忌证,袢利尿剂,肾功能不全 心力衰竭,醛固酮拮抗剂,心力衰竭 心肌梗死后,肾功能衰竭 高血钾,降压联合治疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,联合降压治疗试验证据,LIFE: 氯沙坦利尿剂 vs 阿替洛尔+利尿剂 ASCOT: 氨氯地平培哚普利 vs 阿替洛尔+苄氟噻嗪 ACCOMPLISH: 贝那普利+氨氯地平 vs 贝那普利+氢氯噻嗪 FEVER:非洛地平+氢氯噻秦 vs 氢氯噻秦 + 安慰剂 CHIEF: 氨氯地平+替米沙坦 vs 氨氯地平 + 复方阿米洛利 ADVANCE：培哚普利 + 吲达帕安 vs 安慰剂+O,高血压治疗新趋势：单片联合降压治疗,固定复方制剂,联合治疗的新趋势 优点：使用方便，改善治疗依从性； 缺点：不易调整剂量； 应注意各组份的禁忌证及不良反应；,传统复方制剂：复方降压片；降压0号，珍菊降压片 新型的固定复方： ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；D-CCBARB；D-CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,初诊高血压的评估干预流程,降压治疗初始用药参考,随访及剂量的调整,对非重症或急症高血压患者，降压不宜太快，开始给小剂量药物，经2-4 周后，如疗效不够而不良反应少，可增加剂量；如出现不能耐受的不良反应，则改用另一类药物。 对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。 对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。,随访期间血压的测量应在每天的同一时间！,综合干预多种危险因素,多数高血压伴其它危险因素 常伴血脂异常、血糖异常 高同型半胱氨酸，增加卒中危险 调脂、降糖，抗血小板，综合干预 房颤抗凝，应考虑国人基因型 特点 低剂量多效复方制剂-Polypill,高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,调脂治疗,抗血小板治疗,二级预防： （1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者 （2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时 一级预防： （3）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。,血糖控制,治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L 或HbA1c6