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开放法全腹膜外无张力修补治疗腹股沟疝应用体会 作者：李海涛刘迎欣董国民王敬文【关键词】 腹股沟疝修补外科手术目前采用的开放性无张力疝修补技术均使用补片从肌耻骨孔前方进行修补，经腹腔镜途径修补虽是从肌耻骨孔后方进行修补，但复杂的操作和昂贵手术费用限制了其应用。Modified Kugel补片（M-K补片）使腹膜前肌耻骨孔后修补成为可能。我科使用该技术修补腹股沟疝患者30例，总结报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料2005年1月10月我科用M-K补片修补腹股沟疝患者30例，均为男性。年龄5580岁，平均年龄65岁。斜疝21例，直疝9例；其中复发疝8例。按2003年中华医学会外科学会疝和腹部外科学组制定方案分型1，型3例，型12例，型8例，型7例。伴慢性呼吸系统疾病16例，前列腺肥大9例，心脏疾病8例，高血压9例，糖尿病6例，便秘5例。 1.2手术方法硬膜外麻醉18例，局部麻醉12例。局麻方法：1%利多卡因和0.05%布比卡因5050混合液（或含1200，000的肾上腺素）于髂前上棘内侧2 cm处局部麻醉，然后逐层浸润阻滞麻醉。 麻醉成功后，由内环至外环方向作斜切口，长约5 cm，逐层分离至Scarpa筋膜。沿腹股沟管方向切开腹外斜肌腱膜，打开外环口（疝囊小者可不打开），沿腹外斜肌腱膜下钝性分离，显露联合腱和腹股沟韧带，注意保护髂腹下及髂腹股沟神经。游离精索，显露腹股沟管后壁。打开提睾肌，从精索上分离疝囊，探查疝囊大小及其与腹壁下动脉的关系明确斜、直疝，检查有无复合疝。将疝囊横断后结扎，近端游离至疝囊颈，并高位游离后回纳，远端开放。如疝囊小则将疝囊完全游离，不必打开。在内环内侧找到腹壁下血管，用拉钩拉起，钝性分离腹膜前脂肪和腹横肌后筋膜，创建腹膜前间隙，撑开腹膜至腹壁下血管和精索的间隙，用食指和纱布团钝性分离，从中间向四周创建一个足以容纳补片的间隙，置入M-K 补片（美国Bard公司生产，直径10.2 cm）。放置补片时保持提拉腹壁下血管，先保持中间耻骨结节方向，然后向外朝向髂前上棘方向插入补片，“记忆弹力环”保证补片弹性张开，内侧至耻骨结节，下方过耻骨梳韧带，外侧至髂血管和精索血管表面。嘱患者增加腹压，拉紧定位带使补片居中，在补片的定位指袋伸入食指，并滑动一圈，保证补片平贴腹股沟后壁，拉紧定位带将一片缝于联合肌腱，另一片缝于腹股沟韧带，各缝1针。然后在加强平片上剪一个供精索通过的孔，环绕精索宽松缝合12针，使平片盖过耻骨结节及超过内环口各2 cm，不必行周边缝合去固定加强平片；当M-K补片覆盖腹股沟区很好时可不必放置加强平片。吸净腹膜前间隙渗血，可喷洒少量局麻药以减轻术后疼痛，逐层缝合切口。切口处压沙袋。 2结果 所有病例术中麻醉满意，局麻患者无明显疼痛、不适。手术时间3050 min，平均42 min。术后424 h均可下床活动，切口疼痛轻，未使用止痛药。患者术中未置导尿管，术后均未出现尿潴留。无皮下和阴囊血肿、积液，无切口感染等并发症。患者全部痊愈出院，随访110个月无复发。 3讨论 肌耻骨孔表面由腹股沟韧带分为两层，上方是精索（或子宫圆韧带）的通道，下方为股管的通道，在深面，肌耻骨孔由腹横筋膜封闭，腹横筋膜外翻包绕在穿过此区的精索和股结构周围。在这个区域只有腹横筋膜抵抗腹内压，是疝的好发部位。发生疝时，可以使用修补材料覆盖整个肌耻骨孔区域，加强腹横筋膜的强度。理论上，从此区域深、浅两方面的修补均可达到修补“肌耻骨孔”的目的。根据人体工程学原理，从腹壁压力较高的一侧进行修补应更为有效，使腹内高压变成补片贴附的有利因素。 目前国内外应用M-K补片行全腹膜外疝修补有两种路径，一是经内环上切口后入路方法2；另一个是经常规腹股沟疝修补切口前入路方法3。后入路手术不解剖腹股沟管，可以减少神经损伤，而前入路手术对初学者更易掌握。手术的关键是游离腹膜前间隙（Bogros间隙），及保护腹壁下血管，只有充分游离间隙，才能使补片借“记忆弹力环”的弹性顺利展开。 前入路全腹膜外无张力疝修补手术的优点是通过后壁一些易分离的间隙可以方便的到达缺损部位，且不用行周边缝合补片，从而降低术后疼痛及神经痛的风险，简化手术程序。M-K补片具有自膨胀性，一旦放置，记忆弹力环能确保补片张开，并维持补片形状，使补片平置在腹膜前，充分覆盖疝发生区域。腹腔内压对补片起到固定的作用，而组织的良好长入可以增强修补效果。因此，选择性的加强平片不是必需的。此技术学习曲线短，易于掌握，尤其适用于以前接受过前入路手术后复杂复发疝的患者。【参考文献】 1 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）J.中华普通外科杂志，2004，19（2）：126.2 Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperotoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphyJ