胆道镜在胆道手术中应用的体会.doc

胆道镜在胆道手术中应用的体会 作者：石磊， 李文， 赵卫川， 崔乃强 【关键词】 纤维胆道镜；,胆道手术；,胆管结石摘要：目的：探讨胆道手术中应用胆道镜的价值。方法：回顾性分析我院自1999年至2004年应用Olymus CHF-P20型纤维胆道镜在胆道外科手术中共检查1242例患者。结果：术中胆道镜检查结果显示肝内外胆管结石904例，其中肝外胆管结石560例，结石取净558例，取净率为99.64%（558/560）；肝内外胆管多发结石243例，结石取净231例，取净率为95.06%；单纯肝内胆管结石101例，结石取净96例，取净率为95.05%（96/101）。术后肝外胆管结石残石率为0.18%(2/1111)，肝内胆管结石残石率为3.05%（17/557）。结论：术中胆道镜检查直观、安全高效，具有诊断治疗双重作用，值得推广应用。关键词： 纤维胆道镜； 胆道手术； 胆管结石Experience of Application During Operative Using CholedochoscopeAbstract： Objective： To investingate the value of application during operative using choledochoscope. Method： Applied choledochoscope to treat 1242 patients during biliary tract in our hospital from 1999 to 2004 were retrospectively analyzed. Result： Using choledochoscope during operation, stones were detected 904 patients, stones were successfully removed in 558 of 560(99.64%) patients with extrahepatic cholelithes. Intra- and extra-hepatic cholelithes were removed in 231 of 243(95.06%) patients. intrahepatic cholelithes were removed in 96 of 101(95.05%) patients. The residual stone in extrahepatic cholelithes was 0.18% after choledochoscopy, and 3.05% in intrahepatic. Conclusion： The choledoch-oscope used intraoperative is intuitionistic and safe and highly effective with diagnose and treatment dual function, It should be widely used.Key words： Choledochoscope; Biliary tract; Cholelithes胆道镜在胆道外科手术中的应用价值正被人们所普遍接受，胆道镜可直视胆道内部，并可取石、治疗狭窄胆管及做组织学检查等，另外，对选择术式也有重要意义。我院自1999年至2004年为1242例患者在肝胆管手术中应用胆道镜，明显减少了胆道术后残留结石的发生率，同时对胆道良性、恶性狭窄配合手术治疗达到良好的效果。1 临床资料我们自1999年至2004年应用Olymus CHF-P20型纤维胆道镜在胆道外科手术中共检查1242例患者，其中男524例，女718例；年龄1491岁。术前准备胆道镜检查1021例，术前未准备行胆道镜检查221例，其中急诊51例。术前行ERCP检查316例。术前有黄疸513例。953例合并胆囊结石；1242例中单纯肝内胆管结石104例；肝内外胆管多发结石453例；单纯肝外胆管结石658例；胆管肿瘤27例。2 方法2.1 胆道镜经2戊二醛浸泡灭菌消毒后，再用生理盐水冲洗，即可术中使用。术中胆道镜入路：胆总管切开处、肝实质切开处及肝切除断面的肝胆管或胆肠吻合空肠端、胆囊管等，腹腔镜胆管探查术中，胆道镜经剑突下孔进镜法探查胆道。般先检查肝总管、左右肝管及分支，然后检查胆总管。仔细检查各级胆管腔有无残余结石、扩张及狭窄，粘膜表面有无充血、水肿、糜烂、出血及赘生物，有无团块状絮状物、脓液、蛔虫及“慧星征”。然后通过胆道镜取石与处理，并指导用一般的外科器械取石，最后，通过胆道镜检查并确定残石情况。2.2 取石方法：术者用器械尽可能取出肝内外胆管结石，之后行胆道镜检查与取石。2.2.1 结石嵌顿或结石过大：结石嵌顿于肝内或肝外胆管，或结石过大，是造成胆道镜取石的常见困难。解决的办法有以下几种：钳碎结石：以活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出，此法适用于小结石嵌顿；液电碎石或激光碎石：碎石术中应保持视野清晰，及时清除碎石后所泛起的气泡、碎石。方向应对位在结石中央，防止误伤胆管壁。激光碎石是安全有效的。2.2.2 结石过小：位于胆管盲端的小结石，常常很难用取石网套住，应先张开取石网，经胆道镜冲洗生理盐水，使小结石漂浮起来，然后套住取出。2.2.3 胆管狭窄：胆管狭窄是胆道镜取石最困难的，甚至造成胆道镜取石失败，尤以肝内胆管结石多见。可在胆道镜直视下以取石网蓝或活检钳为扩张先导，然后以胆道镜前端直接扩张狭窄处，解除梗阻，或行气囊扩张后再用网篮取出结石。2.3 胆道狭窄治疗2.3.1 胆道良性狭窄：胆肠吻合术后吻合口狭窄，胆肠吻合空肠端插入胆道镜，经导丝行胆道逐级扩张，置支撑管经肠经皮引出。2.3.2 胆道恶性狭窄：对于不适合行手术切除的肝门部胆管癌，可经导丝通过肿瘤狭窄部，置入金属支架。2.4 取活检：发现新生物后，应用胆道镜活检钳取组织送病理。3 结果术中胆道镜检查结果显示肝内外胆管结石904例，其中肝外胆管结石560例，结石取净558例，取净率为99.64%（558/560）；肝内外胆管多发结石243例，结石取净231例，取净率为95.06%；单纯肝内胆管结石101例，结石取净96例，取净率为95.05%（96/101）。术后肝外胆管结石残石率为0.18%(2/1111)，肝内胆管结石残石率为3.05%(17/557)，其中应用液电碎石或激光碎石23例。胆道良性狭窄32例，其中14例行胆管扩张，18例行胆管扩张后塑料支架置入；肝门部胆管癌28例，均行金属支架治疗；2例为胆道蛔虫遗骸，网篮取出；4例胆总管下段新生物，予活检行冰冻病理证实为恶性肿瘤。4 讨论4.1 胆道镜应用于胆道结石术中：由于胆道镜具有直视和可弯曲的特点，它可进入扩张的级肝内胆管，并可窥见V级胆管，可直接在结石和胆管狭窄存在处进行取石和胆道扩张治疗，能帮助明确胆管狭窄及结石部位、数量，可了解胆总管下端出口方位、形态，避免盲目探查时损伤十二指肠。术中应用胆道镜可大大降低胆道结石的残留率，避免病人手术，应视为胆道手术常规操作。传统的胆总管切开取石带有很大的盲目性，即使熟练的手术医生，经常规器械取石后残余结石发生率仍可高达20，甚至80以上1，开展术中胆道造影后残石率可降低到310，术中使用胆道镜后残石率下降到24%。据文献报告，常规行胆总管探查取石术而不行胆道镜检的结石残余率为11.7，而术中行胆道镜检的残石率为0.9%6.3%。术中器械取石胆总管下端结石残留有如下原因：胆总管下端有一弯曲，一般取石钳不易到达。盲目取石，不能确定取净结石。胆道探子可能越过结石而到达肠腔，造成“假通”。胆道镜能清晰地显现胆总管下段结石的数量、大小、部位，指导器械取石，用取石网篮取石，避免了盲目取石，并减少了胆总管下段的副损伤。本组资料肝内胆管残石率为3.05(17/557)，1111例肝外胆管结石，其中有2例漏诊，漏诊残石率仅为0.18% (2/1111)。探其漏诊原因主要为胆囊管内结石（均为腹腔镜胆囊切除胆管探查术中）。另有以下几个方面需注意：少数结石为透明或半透明的草酸盐结石，易遗漏；术中胆道镜检查应明确看到胆总管下端进入十二指肠的开口，最好能进入十二指肠，并见到十二指肠粘膜为佳，可避免残余壶腹部嵌顿结石。本组557例肝内胆管结石，经常规器械取石后有结石残留300例，其中右肝管93例，左肝管106例。从本组病例中可以看出导致残余结石率增高的原因主要是肝内胆管结石。肝内胆管残石原因主要有以下几点：肝内胆管结石较大或结石嵌顿，不但器械取石困难，胆道镜下虽可看到结石，而用取石网无法通过结石因而不能将网篮张开套住结石，这是取石中较常见的困难，可采用液电碎石或激光碎石治疗。隐蔽结石，胆道镜检查未能看到结石，多由于肝内胆管开口处有多量絮状物或脓性分泌物或胆管粘膜充血水肿严重胆管分支开口不易辨认所致，此时可在胆道镜下注水将其冲开，也可直接用胆道镜推开即能见到结石，若医生经验不足则易忽略。肝内胆管狭窄，肝内胆管结石常合并胆道感染而导致肝内胆管炎性狭窄，胆道镜无法进入狭窄段近侧，使取石困难。肝内胆管变异，若肝内胆管分支走向呈锐角，则取石困难。由于胆石数量、位置、形态及患者机体状态而不能承受长时间手术的，可在解除主要梗阻后保留通道，为术后胆道镜治疗做好准备。通过本组病例分析，我们认为胆道镜术中检查或取石有以下特点：可避免盲目探查胆道或取石造成胆道损伤，胆道镜观察时我们发现，凡使用胆道探子探查胆道、盲目取石钳取石或取石勺刮取结石，胆道粘膜均有不同程度损伤或出血。术中应用胆道镜观察清楚结石位置、胆道系统的解剖情况，有目标的取石，可显著减轻胆道损伤程度。胆道镜还可观察、指导胆道探子通过Oddi括约肌开口，从而避免了使用探子强行通过而造成急性损伤和后遗症。有些复杂的结石病例，还要在胆道镜指导下结合必要的手术才能更好地治疗肝内胆管结石。某些胆管结石，很难应用胆道镜和常规器械取净，应进行肝叶切除术。级、级胆管管状狭窄扩张后复发胆石的可能性很大，一次性没有取净结石的病例可以作皮下盲拌式胆肠吻合术，术后再用胆道镜取净结石，可达到满意的疗效。对较小的胆管只能见到开口，不能了解全貌，要取出其中结石几乎不可能。对胆总管显著扩张病例，容易遗漏其中低密度小结石，因为在水的冲击下，结石上浮，处在视野盲区，遇有成锐角分支的胆管，胆镜无法进入，也是术后残留结石的原因之一。术中应用胆道镜可避免盲目探查胆道或取石造成胆道损伤，胆道镜观察时我们发现，凡使用探子探查胆道；盲目钳夹取结石，胆道粘膜均有不同程度损伤。术中应用胆道镜可清楚观察结石位置、胆道系统的解剖情况，有目标地取石，可显著减轻胆道损伤程度。胆道镜还可通过乳头口开口进入十二指肠，从而避免了使用探子强行通过乳头开口造成假道等并发症。术中应用胆道镜探查和治疗非常安全，本组无1例因使用胆道镜而发生并发症。4.2 术中胆道镜对胆道疾病的诊断作用：目前胆道疾病的诊断方法很多，包括临床上常用的B超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰胆管成像术(MRCP)等影像学检查，但这些检查都居于间接手段，不能直接深入胆管观察到胆管内部的情况，因此常常会出现假阳性或假阴性结果2。术中用胆道镜具有直视观察并可结合器械在直视下对胆道内肿物进行活检的优点，使胆管炎症、肿物、畸形等疾病在术中得以确诊及鉴别。胆道镜不仅是提高胆管癌确诊率的重要手段，同样也是胆管其他疾病得以确诊的重要手段，甚至是必要手段。胆道镜可直视胆管内壁，确诊是否存在胆管慢性炎症。同时可检查Oddi括约肌的功能。对胆道肿瘤可采取局部组织活检或刮取少许组织细胞涂片镜检做出诊断并正确处理，可避免再次手术。本组有4例在术中经冰冻活检做出明确诊断。对胆总管下端炎性狭窄病变，胆道镜下可提供有力依据。4.3 术中胆道镜治疗胆道良性狭窄：胆道狭窄有膜性狭窄，管状狭窄。对于膜状狭窄的病例，可在胆道镜直视下扩张治疗为先导，然后用胆道镜前端直接扩张狭窄开口进入该处胆管，解除梗阻。此法简单可靠，一次扩张即可成功，不需放置支撑管，一般无严重并发症；对于管状狭窄，可在胆道镜直视下用扩张探条或球囊导管扩张3。在多次胆道手术后胆管狭窄尤其是胆肠吻合口狭窄病例，可经空肠盲袢行胆肠吻合口逐级扩张，并放置支撑管，经肠经皮引出，此术式既对狭窄的吻合口进行了扩张，又保留了术后再次对吻合口进行扩张的通道，最大限度地减少手术对胆道的损伤，并有效地对反复胆道手术而造成的胆道狭窄给与安全、经济、有效地治疗。4.4 术中胆道镜指导、配合治疗胆管恶性肿瘤所致胆管狭窄：对于既不适合十二指肠镜治疗又不能行手术切除的胆管癌，可经术中胆道镜观察后，经导丝通过肿瘤狭窄部，并置入导管，待有胆汁引流出以证实导丝于胆管内，通过导丝置入金属支架，以支撑肿瘤所致胆管狭窄。通过金属支架治疗既不适合十二指肠镜治疗又不能行手术切除的胆管癌，可以达到减少局部手术创伤，对胆汁进行充分的引流，维持正常生理，减少手术时间，既可达到姑息性治疗的目的，又减小了手术的程度，是一项较为安全的治疗方法。因此，我们认为：术中胆道镜检查直观、安全、可靠、有效，具有诊断治疗双重作用；能及时发现病变部位、程度以及结石大小；可提高诊断的准确率，配