缓慢心律失常的起搏器治疗解析.PPT

缓慢性心律失常的起搏器治疗,心肌细胞的自律性,自动除极 一般情况:,窦房结 60-100 次/分,房室结 40-60 次/分,浦肯野氏纤维网 2040 次/分,缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法,主要内容,缓慢性心律失常的分类,窦房结产生激动非常缓慢,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房结没有发放激动 无心房除极 周期性心跳暂停,慢/快综合征,来自窦房结或心房的节律忽快忽慢 慢60BPM 快100BPM,变时性功能不全,定义： 患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加,诊断标准： 运动时最快心率预测值(220年龄)的80% 运动时最大心率120bpm(轻) 110bpm(中) 100bpm(重) 24小时Holter 报告最高心率100bpm,缓慢性心律失常的分类,窦房阻滞,来自窦房结的激动被短暂阻滞 通过P-P间期关系识别,房室传导阻滞和束支阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 莫氏I型（文氏现象） 莫氏II型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,I房室传导阻滞,PR间期200ms 通过房室结传导延迟（上图显示PR间期320ms）,III型房室传导阻滞莫氏I型,PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落,IIII型房室传导阻滞-莫氏II型,有规律地脱落室性搏动 如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波） 心房率75bpm 心室率42bpm,III房室传导阻滞,没有激动从心房传到心室 心室率37bpm 心房率130bpm PR间期变化不等,III房室传导阻滞心电图,P波与QRS波之间没有关系 QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统 心室率为22bpm,P波与QRS波之间没有关系 QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内 心室率为30bpm,房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞 标志：宽QRS波,双束支阻滞,三束支阻滞,完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞 需经电生理检查确诊,缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法,主要内容,心动过缓的常见症状,脑供血不足: 头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等 周身供血不足: 疲乏、气短、活动耐量降低、 心悸、胸闷等,心动过缓的诊断,病史 体格检查 发现心律失常： 12导联ECG； 24 - 48小时动态心电图监测 (Holter) 植入式 Holter 辅助检查：活动平板试验, 电生理检查, 神经学检查，食道调搏等,单靠心电图检查够吗？,很多有症状的病人会被送去做心电图，但是： 普通心电图只能抓住很少的病例 对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行2448小时Holter检查 反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter 必要时进行电生理检查,植入式Holter,Patient Activator and Reveal Plus ILR,心动过缓的治疗方法,药物治疗 起搏器治疗 其它疗法,药物治疗及其局限性,药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠) 有些心律失常不适宜用药物治疗 心动过缓不能完全通过药物治疗,起搏器植入后的疗效,生 存 率 %,寿命线种类,有起搏治疗适应症、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!,缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法,主要内容,起搏器适应症分类,I类适应症：有明确证据和/或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。 II类适应症：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不 足或专家们的意见有分歧（相对适应证） IIa 类： 证据/意见偏向有用/ 有效 IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应症：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患 者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）,起搏器适应症分类,根据证据来源又可分为 A、B、C 三级：,A级: 数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析； B级: 数据来源于一个临床试验或非随机研究； C级: 专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究 登记注册研究。,起搏器适应症,窦房结功能障碍 成人获得性完全性房室阻滞 慢性双分支和三分支阻滞 与急性心肌梗塞相关的房室阻滞 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥 某些特殊情况的起搏治疗 起搏治疗预防和终止心律失常 起搏治疗长QT综合征,一、窦房结功能障碍,I类适应症：,窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C) ； 因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C）； 由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。,一、窦房结功能障碍,II类适应症：,自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关(证据水平：C) ； 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良(证据水平：C）。,IIa类,一、窦房结功能障碍,II类适应症：,清醒状态下心率长期低于40次min，但症状轻微 (证据水平：C）。,IIb类,一、窦房结功能障碍,III类适应症：,无症状的窦房结功能障碍者 (证据水平：C) ; 虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起 (证据水平：C) ; 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓 (证据水平：C)。,(1) 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：,有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常(证据水平：C）； 需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓(证据水平：C）； 虽无临床症状，但业已证实心室停搏3 s或清醒状态时逸搏心率40 次min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者(证据水平：C）,I类适应症：,二、成人获得性完全性房室阻滞,二、成人获得性完全性房室阻滞,(1) 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：,射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证据水平：C）； 心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C）； 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)； 清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇(证据水平：C)。,I类适应症：,(2) 任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓(证据水平：B)。 (3) 无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。,I类适应症：,二、成人获得性完全性房室阻滞,IIa 类,成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率40次min，不伴有心脏增大(证据水平：C)。 无症状的二度型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据水平：B)。 无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平：B)。 一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现(证据水平：B)。,II类适应症：,二、成人获得性完全性房室阻滞,IIb类,神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房搴阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)。 某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者(证据水平：B)。 清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3 S以上的长问歇(证据水平：C),II类适应症：,二、成人获得性完全性房室阻滞,无症状的一度房室阻滞。 发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平：C)。 预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水平：B)。,二、成人获得性完全性房室阻滞,III类适应症：,三、慢性双分支和三分支阻滞,双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞(证据水平：B)。 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞(证据水平：B)。 交替性束支阻滞(证据水平：C)。,I类适应症：,IIa类,虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。 虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100 ms(证据水平：B)。 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞(证据水平：B)。,II类适应症：,三、慢性双分支和三分支阻滞,IIb类,神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：C)。,II类适应症：,三、慢性双分支和三分支阻滞,分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。 分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平：B),三、慢性双分支和三分支阻滞,III类适应症：,四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞,急性心肌梗死后持续存在的希一浦系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希-浦系统内或其远端的三度房室阻滞(证据水平：B)。 房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查(证据水平：B)。 持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。,I类适应症：,II a类：无 II b类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状(证据水平：B)。,II类适应症：,四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞,不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水平：B)。 仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水平：B)。 不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证据水平：B)。 合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞(证据水平：B),四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞,III类适应症：,五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3 s所致的晕厥(证据水平：C),I类适应症：,明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B),II a类,反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3 s(证据水平：C)。,II b类,II类适应症：,五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。 场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。,III类适应症：,五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,禁忌症,心脏急性活动性病变 合并全身急性感染性疾病,缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法,主要内容,早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius 1:623 到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法,起搏器治疗的历史,1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成 1967 年 按须型起搏器问世 VVI / VVT 1977 年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代 1978 年 开发并应用可程控技术 1982 年 频率适应性技术应用于临床 1997 年 自动化技术应用于临床 1998 年 三腔技术应用于临床 2003 年 起搏器全数字化技术开发成功,起搏器治疗的历史,起搏器获得的荣誉,1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。 2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖,起搏治疗在全球的使用,全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗 全球每年约有四十多万患者新植入起搏器 在中国已经累计有十多万的患者植入了起搏器 中国每年新植入起搏器患者超过两万名,起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可!,起搏系统的构成,起搏器（或称脉冲发生器） 电极导线（或称起搏导线、电极）,起搏器的种类,单腔起搏器,双腔起搏器,单腔ICD,双腔ICD,CRT-D,电极导线分类,心房导线 按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房 / 左室） 单极导线 按极性分 双极导线 被动固定式 按固定方式分 主动固定式（螺旋电极） 激素 按含药物分 非激素,电极导线,心房电极导线,心室电极导线,单腔起搏系统心房,起搏方式,起搏方式,单腔起搏系统心室,双腔起搏系统,起搏方式,三腔起搏系统,起搏方式,局部麻醉 静脉入路置放电极导线 从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管 将电极送入心腔 固定电极 测试电极性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 缝合,手术过程,1.最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。在恢复过程