判定使用抗血小板药氯吡格雷.ppt

TEG的临床应用,河北北方学院临检教研室,CL30 =（A30/MA） 100%,参数写法与参考值,六、TEG的应用： 1、凝血因子定性分析 2、纤维蛋白原的定性分析 3、血小板数量与质量的定性分析 4、检测血液中是否有肝素的影响 5、测定纤溶（Fibrinolysis）活性 6、诊断高凝血状态，判断血栓风险 7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因 8、诊断弥漫性血管内凝血（DIC） 9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况 10、监测肝移植手术的出血及凝血状态 11、监测抗血小板药物治疗 12、指导成分输血及测试治疗效果,（一）凝血因子与凝血状态分析,ACT,其它凝血因子 + 血小板,因子+PLT+Fg,Fb+F,Fb+F+PLT,纤溶期,血栓性疾病：R值、K值明显缩短，MA值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成，动脉/静脉血栓形成。,凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。,（二）血小板数量与质量的定性分析, R值K值明显延长， 角、MA值降低，见于原发性和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。, K值和角反映Fg水平和部分血小板功能。 MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板质和量，其次是纤维蛋白原水平。,（三）诊断弥漫性血管内凝血（DIC）、 测定纤溶（Fibrinolysis）活性, CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纤溶活动程度。,区分原发纤溶或继发纤溶亢进，区分DIC阶段。, 注意与XIII因子缺乏症相区别。,（四）监测体外循环、血液含肝素情况 (cardiopulmonary bypass，CPB),1. 方法,判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果。 判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果。 判断低凝是否为肝素所致。,普通杯,肝素酶杯,比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素。,+ 0.36ml血+高岭土,分别测TEG,TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量。,体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。,2. 举例比较,TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，较ACT全面。,以心脏直视手术TEG研究为例：,体外循环前后TEG各参数和ACT值(Xs),注：与麻醉前相比， *P005， *P0Ol 与含肝素酶组相比， # P005， # P0Ol,ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存肝素，但ACT反映不出来，不敏感。,用肝素酶杯检测， R、K、和MA结果均较普通杯好转，其中和MA差异明显，说明：血中肝素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白（不能中和小分子量肝素）。,MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血小板矫正；也说明ACT不敏感。,血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗； 血小板机械性破坏、血液稀释、低温； 鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。 所以，术后血小板计数降低，血小板表面GP IIbIIIa受体数量减少，造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。,3. 体外循环中血小板减少的原因,（五）肝移植术中血凝情况检测,肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%20.0% ,死亡率也达15%18%。手术后2周内是形成血栓的高危期,一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。,1. 概述：,肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：,综合诊断患者围手术期的凝血变化 指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用 及时发现和诊断纤溶亢进的情况 预测高凝状态，预防手术后的血栓发生 判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效 术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,2. TEG在肝移植围手术期的用途：,结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。,（六）监测抗血小板药物治疗,1.原理 TEG检测对服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效不敏感。 TEG血小板图（TEGPM）检测，通过向病人血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有效，TEGPM将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有50%的减少。 通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不同药物的效果。,TEG血小板图检测计算PLT活性受抑制百分率,主动脉冠脉搭桥（CABG）手术，在手术后12小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用阿斯匹林。有20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。由于术后阿斯匹林抵抗不能立即显现，因此术后几天后必须重复TEGPM检测。,术后第5天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。,（七）指导成分输血及测试治疗效果,1. R延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血浆）而纠正。,2. K时间延长通过注射cryo（冷沉淀）与FFP来纠正；,4. 10个单位血小板可使血小板计数增加(40.231.4)109L, MA增加13.2mm。,3. 6个单位的cryo使角增加9.4。,2. 冷沉淀(CRYO) 是一种从血浆中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物为1个单位，大约20ml。内含丰富的第因子、第因子、 纤维蛋白原、血管性血友病因子。 冷