左室收缩功能不全.ppt

左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,1.治疗目标 预防可导致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防HF的进展。保持和改善生活质量，延长生存期。 2.非药物治疗（表1-1）,非药物治疗总体建议和措施（表1-1续）,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,对于LV收缩功能减低并表现为LVEF稍低于正常（4045%）的患者，无论有或无临床症状，ACEI类都被推荐为一线治疗措施。 ACEI应逐步增加至大型的心衰临床对照研究证明有效的剂量。 对于CHF患者和LV收缩功能不全的患者，ACEI可改善生存、减轻症状、提高功能容量、减轻LV重塑并减少住院率。,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血压正常的患者，ACEI对收缩压、舒张压和血肌酐的影响很小。 ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往ACEI治疗发生血管神经性水肿的患者。,表1-2 欧洲治疗心衰不同ACEI的推荐剂量,表1-3 开始应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂的建议,4.利尿剂,（1）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基础的治疗。如能耐受，利尿剂始终应与ACEI和受体阻滞剂一起使用。主要不良反应有低钾血症、低钠血症、酸碱平衡失调、高尿酸血症和糖耐量减低（噻嗪类）。 （2）保钾利尿剂：在没有使用醛固酮拮抗剂的前提下，保钾利尿剂仅能用于ACEI治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时，在联合应用ACEI和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加保钾利尿剂。,表1-4 利尿剂的应用,5.受体阻滞剂,所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度严重心衰及LVEF降低的患者（NYHA级），均推荐使用受体阻滞剂， 除非有禁忌证。 急性心肌梗死后有LV收缩功能不全，伴或不伴这种性心衰的患者，除使用ACEI外 ，推荐使用受体阻滞剂。,5.受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗可减少住院率和死亡率，改善心功能分级和减少心衰恶化。在不同亚组的心衰患者中均一致的观察到这些益处。 对于心衰患者，不同受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔。,表1-5 使用受体阻滞剂的建议,表1-5续 使用受体阻滞剂的建议,表1-5续 使用受体阻滞剂的建议,表1-6 受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和加量方式,卡维地洛每日两次，其他受体阻滞剂每日一次,6.醛固酮受体拮抗剂,重度心衰（NYHAIV级）患者，除了ACEI、 受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和减少死亡。心梗后有左室收缩功能障碍和心衰征象或糖尿病的心衰患者 ，建议除ACEI、 受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少发病率和死亡率。,表1-6 醛固酮拮抗剂的用药建议,7.血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和ACEI对于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在减少发病率和死亡率方面效果相当。ARBs可以替代AACEI改善这些患者的发病率和死亡率。对于仍有症状的CHF患者，可以考虑联合使用ARBs类、ACEI和受体阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住院率。对于ARBs类药物的使用和监测与ACEI类似。,表1-8 可供选用的ARBs及推荐剂量,8.强心甙类,推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分级有症状的心衰，无论是否由LV功能异常引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，特别是对于那些由LV收缩功能异常伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶化的再次住院率。,9.血管扩张剂,虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制的高血压，但是直接血管扩张剂对于CHF的治疗无根本性作用。对于不能耐受ACEI或ARBs的患者，联合使用肼屈嗪/硝酸盐可以用来减少患病率和死亡率，进而改善生活质量。,10.抗血栓药物,对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者是LV内活动性血栓的CHF患者来说，必须要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力衰竭恶化再住院的患者。,11.抗心律失常药物,除受体阻滞剂以外，其他抗心律失常药物不推荐用于治疗慢性心衰患者。对于伴有房颤的患者，或者是伴有持续性或非持续性室性心动过速的患者，可以使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。,12.外科治疗,要考虑行外科手术校正病理异常。 多中心试验中没有证据支持血运重建可以减轻CHF症状。 对于重度二尖瓣关闭不全的CHF患者，行二尖瓣外科手术可以明显改善症状。 对于由大的、单个的动脉瘤引起的CHF，可行LV动脉瘤切除术。,13.起搏治疗,根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致的心室不同步和心衰症状。使用双心室起搏的在同步化治疗建议用于LVEF降低、心室不同步（QRS120ms）以及优化药物治疗后仍有症状（NYHA级）的患者，治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和死亡率。,植入式心脏转复除颤器（ICD）联合双室起搏用于LVEF35%、QRS120ms、NYHA分级级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率。推荐ICD用于治疗有猝死或持续性室性心动过速的患者，以改善存活率。在包括ACEI、ARBs、受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的LVEF在3035%之间，MI超过40天的患者，选择性的植入ICD可以减少猝死率发生。,起搏治疗选择的标准、有限的随访和ICD植入后死亡率增加，以及较低的价-效比，因此不宜于在全部CHF患者中进行ICD植入的对照研究。,15.心脏移植术,心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者，与传统治疗相比会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。考虑进行 心脏移植的患者都是心衰症状严重的患者，没有其他的治疗选择，并且预后很差。,药物治疗时机的选择,由于左室收缩功能异常对照的CHF症状可通过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重的进展来进行治疗决策。在临床实践中应考虑个体差异。,表1-9 药物治疗的选择与时机,1.无症状的左室收缩功能异常 NYHA I级 开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量； 加用受体阻滞剂，特别是在急性MI以后。 1有症状的左室收缩功能异常 NYHA 级 （1）没有液体潴ACEI留：开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量，加用受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。 （2）有液体潴留：使用利尿剂，联合使用ACEI。当症状缓解后（如液体潴留消失），维持ACEI在最佳剂量治疗，根据患者情况调整利尿剂剂量，开始使用受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。如有低钾血症，加用醛固酮拮抗剂。当心衰由重度改善至中度时，仍应维持强心甙治疗。 对于症状不缓解或是症状恶化的患者考虑加用ARB类药物。,3.心衰症状加重时,对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用ARB类 对于最近6个月心衰分级由NYHA 级改善到NYHA 级的患者或是目前仍有NYHA 级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天12.550mg）治疗。对于MI后LV功能异常、有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利酮。 常加用强心甙治疗。,增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。 如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同步化治疗。 心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。,4.终末期心衰,终末期心衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为NYHA 级。 已进行上述治疗措施。 反复考虑进行心脏移植。 短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。 考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能用于患者长期管理策略的一部分。 对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）缓解症状。,5.左室射血分数正常的心衰患者的管理,PLVEF心衰患者和舒张功能异常心衰患者的意义是不同的。前者的诊断