医药学院教学课件 腰腿痛.ppt

湖北医药学院附属太和医院脊柱外科,腰 腿 痛,人类进化了、科学发展了、生活和工作条件改善了，脊柱疾病反而多起来了,统计数字,(1) 每年就诊人数上亿人次 (2) 8090% 的人一辈子中会有至少一次腰腿痛经验。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，也是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病。目前我国体力劳动者中有1520患有此病。不仅给个人带来痛苦，而且给社会也带来巨大的经济压力。 (3) 门诊中仅次于感冒的求诊原因 (4) 上班族请假的常见原因,病 因 一、 损伤：骨折脱位，尤其是陈旧性骨折 脱位。 二、炎症：结核、强直性脊椎炎。 三、 退变：腰椎间盘突出、老年性脊柱炎。 四、 肿瘤：原发或转移性肿瘤。 五、发育及姿势异常：先天性或特发性脊椎畸形如腰椎滑脱症。,疼痛的性质？,1、固定与否？ 2、范围大小？ 3、与活动的关系？ 4、与气候的关系？ 5、区别牵涉痛与放射痛？,关于 牵涉痛和放射痛？,牵涉痛：窦椎神经支配区炎症刺激。 以臀部、大腿后侧疼痛为主，无神经定位体征。 放射痛：神经根受压。 疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。,棘上棘间韧带损伤 (一) 病因及病理 腰5骶1是棘间韧带损伤最好发部位 直接暴力和间接暴力易发生急性损伤 长期弯腰工作易发生慢性损伤 (二) 临床表现及诊断 主诉有外伤史或长期弯腰工作史 腰痛、乏力，弯腰时明显伸腰困难， 翻身受阻 棘上韧带损伤压痛较浅，棘间韧带损伤压痛较深 痛点封闭后疼痛明显减轻或消失,急性腰扭伤 劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜或韧带纤维断裂，导致系列临床症状称为急性腰扭伤 (一) 病因及病理 姿势不当：弯腰、伸膝、搬重物、弯腰扭身持物 急性应力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外 早期：肌肉、筋膜纤维撕裂、出血、渗出、水肿 后期：血肿机化、瘢痕组织形成,(二) 临床表现及诊断 有明确外伤史，伤后即出现腰痛 伤重者当即出现剧烈腰痛，伤轻者次日出现腰痛 咳嗽、翻身、起立、颠簸时腰痛加重 卧床休息症状好转 体格检查： 腰部压痛点，触及条索状肌痉挛，腰椎活动受限 但下肢无放射性疼痛,封闭后腰痛好转，直腿抬高试验正常,腰背部筋膜纤维织炎 寒冷、潮湿、劳损等致腰背部筋膜及组织出现水肿、渗出及纤维性变，出现一系列临床症状 () 病因与病理 早期：肌筋膜组织充血、水肿、渗出 后期：肌肉及筋膜纤维化、粘连及小结节形成 (二) 临床表现及诊断 受潮、受凉、劳累后腰、背、臀部疼痛 久坐、久卧后疼痛加重，遇热后疼痛减轻 腰、背、臀部可有一处或多处压痛点 痛点封闭可减轻疼痛症状,腰肌劳损 腰部受凉及其筋膜长期受牵张、扭伤、受压等积累性损伤所致 (一) 病因与病理 长期坐位、弯腰者腰部肌肉、筋膜反复损伤 急性腹扭伤未经及时治疗可致腰肌劳损 病理变化：肌肉、筋膜及韧带的无菌性炎症,(二) 临床表现与诊断 临床表现： 反复腰部钝痛或酸胀沉重感 晨起重、活动减轻，劳累、气候变化加重 有压痛点，封闭后症状减轻或消失 轻者腰部活动不受限，重者腰部活动受限 下肢无感觉、肌力及反射异常 直腿抬高试验阴性,腰椎间盘突出症,腰椎间盘,椎间盘压力负荷的变化,定 义,是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛的常见原因之一。,历史发展 国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。1932年美国青年医生Joseph .barr.首次提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能病因，他介绍一例典型病人由神经科医生Jason mixter完成手术，术后病理报告仍为软骨瘤；二人经复习研究既往手术病例，共同在发表了名为累及椎管的椎间盘破裂的论文。第一篇关于椎间盘突出的文章 国内：1946年天津骨科医院方先之教授1954年在外科学报发表文章。 名称变化：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称腰椎间盘突出症。,发病部位：以L4L5（国内）和L5S1（国 外）最高，单间隙突出占90%96%，多间隙同 时发病者仅占5%22%。 发病年龄：2050岁，以3040岁最多发；老年人发病率极低；男女比为46：1；20岁以内者占6。 发病率：Andrae在368例尸捡中，发现15.2有椎间盘突出。在40岁以上的尸捡中，发现约有1/3有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出率较高，而生前有表现者人很少。,椎间盘的解剖生理概要,组成： 1、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。 2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖为主,少量胶原纤维。具有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉纤维。 3、纤维环：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨组成。表面有血供和感觉纤维（属窦椎神经支配腰痛的原因）。,病 因,基本因素：椎间盘退行性变。 积累伤力是椎间盘变性的主要原因。,遗传：有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5倍。 妊娠： 身高和体重：过高过胖者 年龄：中年最高，2050岁占64%，40岁以上占36%。 外伤和职业：司机 脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形 吸烟： 糖尿病： 种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。,诱 发 因 素,病理分型,膨隆型：部分破裂，表面完整。 突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。 脱垂游离型：完全游离进入椎管。 Schmorls结节及经骨突出型。,分型,Schmorl nodus,病理椎间盘,正常椎间盘CT图片,典型椎间盘突出CT片,突出髓核,巨大游离型髓核脱出,临床分期,突出前期：相当与膨隆型；表现可有腰部不适或疼痛，但无放射痛、下肢痛。 椎间盘突出期：分膨隆型、破裂型、游离型。神经根常发生急性创伤性炎症反应导致充血、水肿和炎性渗出。 突出晚期：因病程长而发生各种继发性病理改变。 突出物纤维化或钙化椎间盘整个退变。 长时间压迫神经根和马尾神经损害。 黄韧带肥厚：正常24mm； 整个椎间关节退变与增生； 导致继发性椎管狭窄,髓核突出后的几种转归,毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织；症状减轻，“治愈”； 水分吸收、突出髓核瘢痕化，体积缩小，压迫减轻；症状减轻，“治愈”； 突出髓核不断增多，压迫加重； 突出物瘢痕化并逐渐钙化。压迫粘连加重。症状体征加重，必须手术治疗。,典 型 表 现,症状 : 1. 腰痛：常见，窦椎神经引起； 2. 坐骨神经痛:行走活动后加重休息后缓解； 原因有三： a.炎性物质刺激(化学和自身免疫反应)； b. 神经根水肿(静脉和淋巴回流不畅)，敏感性增加； c. 神经根缺血(髓核压迫)。 3. 马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂游离型。,1.腰椎侧凸,体征,2.腰部活动受限。 3.压痛及骶棘肌痉挛。 4.直腿抬高实验及加强实验阳性(正常神经根在直腿抬高5070时有35mm的移位)。,5.神经系统表现：感觉 异常、肌力下降、反射减弱。,临床表现,麻木： L5 皮节区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 肌无力 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,感觉异常 S1 皮节, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 肌无力 趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱,L5S1椎间盘突出：S1神经根,辅 检 1、X线片：严重时可见椎间隙明显狭窄。 2、CT片和MRI片：可确诊。 3、肌电图：神经干的电生理变化,X光片和CT平片,正常图形,诊 断,年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片-可确诊，仅有CT、MRI片不应诊断为本病。,鉴别诊断 (1) 腰椎管狭窄症 起病隐匿，进展缓馒，临床症状较重 腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，间歇性跛行 CT、CTM或MRI可鉴别 (2) 腰椎滑脱 受累椎体、上关节突、横突向前滑移 腰骶疼痛，弯腰加重，平卧减轻，翻身困难 腰椎侧位片：受累椎体在下位椎体上方滑移,(3) 腰椎结核 起病缓慢，早期症状不典型 病情进展出现腰痛，劳累加重，休息减轻 低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状 后期出现下肢麻木、疼痛，大小便功能障碍 血沉、X线、CT、MRI有助于鉴别,(4) 脊柱肿瘤 脊柱肿瘤：腰痛进行性加重，夜间重 腰椎间盘突出症：腰痛间歇性，加重缓解因素 同位素扫描、MRI检查有助于早期发现 (5) 椎管内肿瘤 症状为渐进性，无明显外伤史，无缓解因素 腰椎棘突压痛、叩痛不明显 直腿抬高试验不典型 椎管造影及MRl有鉴别作用,儿童椎间盘突出的临床特点,诊断前症状的持续时间从几个月到一年不等； 主要症状是机械性背痛和腿部肌肉紧张； 主要体征是直腿抬高试验阳性，有时以侧凸畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主； 其他神经学症状和表现不常见，亦即没有坐骨神经痛； MRI检查可确诊； 手术治疗为主。,青少年腰椎间盘突出症,创伤史常常被认为是常见病因；先天性畸形和遗传因素已被认为是病因之一； 主要症状是脊柱僵硬、继发性脊柱侧弯，活动后下腰部疼痛和肌张力增高；可以没有腰痛症状或者较轻； 神经系统体征非常少见； 保守治疗为主，无效时积极手术治疗。,老年性腰椎间盘突出症特点,常常伴有腰椎管狭窄症； 高位（L34和L23椎间隙）和巨大椎间盘突出相对较多； 确诊后以手术治疗为主,治 疗,保守治疗： 有限手术疗法： 手术治疗：,一. 保守治疗： 80%的病人可经此法缓解或治愈。 目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。 适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。 方法：见后；,保守治疗方法：,1、绝对卧床休息1月左右，3月内不弯腰。 2、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。 3、理疗：解除痉挛。 4、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到局部）。 5、静脉用脱水、激素、及消炎止痛药。,三维牵引床,腰椎牵引的作用： 减轻椎间盘压力； 促进炎症消退； 解除肌肉痉挛。,二. 有限手术疗法： 髓核化学溶解法：胶原酶注射。 经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型。 激光消融术： 三. 手术治疗： 常规手术：全椎板、半椎板、开窗法。 椎间盘镜：与开窗法相同。 人工髓核和椎间盘置换术。,腰椎间盘突出症手术适应征,确诊后经过正规保守（一月左右，有的认为应有36个月）治疗无效者； 病程三月以上，有典型神经根定位体征者或者有马尾受压表现者； 影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出、脱出者； 老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。 青少年患者（常有遗传因素或外伤史）保守治疗无效者；,病例：男性，48岁，腰腿痛3月,巨大破裂型髓核脱出，髓核向下脱出,腰椎间盘突出症髓核摘除术,切口大小6cm左右,单侧椎板开窗,手术时间：3060分钟,摘除髓核组织,破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者,椎间盘镜系统,腰5骶1椎间盘髓核突出症 病例1,行髓核摘除、椎间植骨、 RF椎弓根螺钉内固定术,病例 2002年行穿刺抽吸术,（第一次手术）,穿刺抽吸术后复查,行单纯椎间盘髓核摘除术后 复诊（第二次手术后一年）,出现手术间隙明显不稳征像,Quadrant微创可扩张通道系统,Quadrant通道系统是枢法模公司在以往Metrix椎间盘镜系统和X-tube通道系统基础上进一步改良研制的新一代腰椎微创系统。其应用面广，可应用于所有的腰椎退行性疾病的手术治疗。,腰椎间盘突出症手术 内固定指征,应明白：是否行内固定，在脊柱外科领域有很大争议； 髓核突出是造成腿痛的主要原因，单纯髓核摘除即可获得很好疗效，然而，当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛，并经过检查证实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植骨融合术； 在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行融合术，因为复发本身就说明有腰椎不稳，而且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有可能加重不稳。,人工髓核,人工椎间盘,常规手术的远期疗效 （候树勋报告）,单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83.8； 半椎板切除髓核摘除手术优良率为77.3； 全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43.5%; 影像学改变：所有患者术后均有不同程度的椎间高度丢失，术后9年平均丢失36，绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。 因此，髓核摘除术仍然是治疗腰椎间盘突出症的可靠有效的治疗方法,腰椎间盘突出症的术后复发,关于术后复发率：国外报道为520，国内报道为1.8%6.3%； 复发原因：节段定位错误和/或减压不彻底； 先行保守治疗，必要时手术，手术时应考虑椎间植骨融合术，特别是L5S1节段因承受应力较大，最好行原位椎间植骨融合术。,对于以腰痛为主要症状的患者,首先评估过程应更加小心，应想到引起腰痛的其他原因； 拍摄腰椎屈伸位动态X片以判断有无腰椎不稳（矢状位滑移3mm或伸屈角度位移11）； 腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性下腰痛； 再次手术时应行椎间植骨融合术。,个人观点！,椎间植骨融合术 针对晚期或术后椎间隙狭窄，腰椎不稳。 适应症：巨大突出或破裂型、游离型巨大突出、青少年患者、腰5骶1节段。 人工髓核置换术:膨隆突出为主. 人工椎间盘置换术:巨大突出或破裂型、游离型突出、青少