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抑郁症,提纲,什么是抑郁症？ 病因？ 抑郁症有什么表现？ 如何早期识别抑郁症？ 抑郁症的治疗。,病因,迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常, 概括的说是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。也正因为抑郁症目前病因不明，有关假说很多，比较常见公认的病因假设包括： 讨论：大家说下自己理解的病因。,病因,（1）遗传因素：忧郁症跟家族病史有密切的关系。研究显示，父母其中1人得忧郁症，子女得病几率为25%；若双亲都是忧郁症病人，子女患病率提高至50%75%。 （2）生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的浓度下降有关； （3）心理社会因素：各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起强烈或者（和）持久的不愉快的情感体验，如丧偶、失业、人际关系紧张，中风、甲状腺肿瘤、乳腺癌、心脏病、糖尿病、癌症与帕金森等病人，导致抑郁症的产生。 （4）其他、酗酒、吸烟高血压药、治疗关节炎或帕金森症的药，缺乏叶酸与维生素B12可能引起忧郁症状。,卒中后抑郁发病机制,神经递质：5-羟色胺和去甲肾上腺素系统失衡 神经免疫：细胞因子导致5-羟色胺系统功能降低，炎症反应说 反应性机制学说：即家庭社会生理等多种因素导致脑卒中后的生理及心理平衡失调致反应性抑郁状态,抑郁症的定义 （major depression),以显著的心境低落为主要特征 对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变 往往有显著的躯体症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。,心理症状群,三无：无用、无助、无望 三自：自责、自罪、自杀 三低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减少,抑郁症的高复发率,25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃1 超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年之内病情复发2 多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2 老年患者治疗12月后病情易复发2 发作一次的患者有50的复发可能，每次复发提高90%的再复发风险3,抑郁症的高自杀率,15%,9,仅21.0%的抑郁症患者被识别 99%到非精神科医生处就诊,10,上海地区的抑郁症识别率仅为6.2 %，治疗率为3.5 %。,抑郁症患者色彩强烈,由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗： 胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分 疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略 慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表现 抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍,抑郁症的躯体表现,躯体化的概念,躯体化（Somatization）是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍。 躯体化的最常见原因是抑郁症,抑郁症误认为躯体疾病 抑郁症 231例 误认为躯体疾病74例（32.0%）,抑郁症病人到综合性医院就诊比到精神病医院更为普遍。,其他医生诊治的抑郁病人,只有极少部分抑郁患者(5%)就诊于精神科医生,通常伴发各种慢性躯体疾病如 中风、心血管病、恶性肿瘤等。 躯体疾病的临床表现和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群,抑郁症患者的不同就诊途径,抑郁的躯体化表现,主要表现为各种躯体症状，另 外，许多患者表现出明显的焦虑症状，躯体化主诉和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群,通常被诊断为神经衰弱、各类神经症、植物神经功能紊乱等,通常就诊于： 综合性医院各科门诊,躯体疾病伴发的抑郁,主要表现为情绪低落、持续性 疲乏、动力缺乏等,典型的抑郁表现,通常就诊于： 精神专科医院 综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科,通常就诊于： 综合性医院各科病房,抑郁症的主要症状,抑郁症,消极意念,情绪低落,自罪感/ 能力减退感,睡眠改变,注意力不集中,体重变化,乏力,坐立不定或 行动迟缓,兴趣缺失,20,前驱症状,疲乏、无力 失眠 工作学习效率下降 各种内感性不适,下述症状的存在应考虑抑郁症,内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: 如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、 性功能障碍、 耳鸣、 睡眠障碍、 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。,综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状,抑郁症病人的躯体症状,睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 头疼 42% 身疼 42% 胃肠症状 36%,抑郁症患者躯体症状特点,74.3 %的患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床表现,抑郁症状不十分典型。 睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征。 *大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明显。,躯体疾病伴发抑郁的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病,如有下列高危因素，更应注意,过去有抑郁史及焦虑发作史； 目前正处于产后时期； 家族成员中有抑郁症患者； 存在物质滥用（烟、酒、药物）； 存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病； 缺乏社会支持； 老年人； 经济状况差； 女性。,抑郁症的诊断标准,1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项 （1）兴趣丧失，无愉快感 （2）精力减退或疲乏感 （3）精神运动性迟滞或激越 （4）自我评价过低、自责、或有内疚感 （5）联想困难或自觉思考能力下降 （6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为 （7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多 （8）食欲降低或体重明显减轻 （9）性欲减退,2、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 3、病程标准:符合症状标准和严重标准至少持续2周。 4、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。,把握抑郁心境的几个特点,抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低落是抑郁症的必备症状。 愁眉苦脸是抑郁症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑。 六无 : 无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。,注意患者的社会心理因素,抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张、生活负担过重等。 住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环境的不适应而继发的情绪反应,也可诱发抑郁症， 某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望,继而导致抑郁症。,应用评估量表辅助诊断,对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评估量表辅助诊断，常用量表有 综合医院抑郁焦虑量表(HADs) Beck抑郁问卷(BDI) 汉密尔顿抑郁量表( HAMD) Zung抑郁自评量表（SDS）,Hamilton 焦虑量表,1. 焦虑心境 01234 2. 紧张 01234 3. 害怕 01234 4. 失眠 01234 5. 记忆或注意障碍 01234 6. 抑郁心境 01234 7. 肌肉系统症状 01234,感觉系统症状 01234 心血管系统症状 01234 呼吸系统症状 01234 胃肠道症状 01234 生殖泌尿系症状 01234 植物神经症状 01234 会谈时行为表现 01234,焦虑量表（HAMA-14）评分标准,6 无焦虑 7-13 可能有焦虑 14-20 肯定有焦虑 21-29 有明显焦虑 29 有严重焦虑,Hamilton 抑郁量表,1. 抑郁情绪 01234 2. 有罪感 0123 3. 自杀 01234 4. 入睡困难 012 5. 睡眠不深 012 6. 早醒 012 7. 工作和兴趣 01234 8. 阻滞 01234 9. 激越 01234 10. 精神性焦虑 01234 11. 躯体性焦虑 01234 12. 胃肠道症状 012 13. 全身症状 012,14. 性症状 012 15. 疑病 01234 16. 体重减轻 012 17. 自知力 012 18. 昼夜变化 A早 012 B晚 012 19. 人格或现实解体 01234 20. 偏执症状 01234 21. 强迫症状 01234 22. 能力减退感 01234 23. 绝望感 01234 24. 自卑感 01234,抑郁量表（HAMD-24）评分标准,7 无抑郁 8-20 轻度 21-35 中度 35 重度,你可以这样来帮助抑郁患者：,帮助他们在网站或图书馆里寻找资料 推荐他们去保健机构 预约医生 陪同他们一起去看医生或者专业人士 看完医生后，继续关注他们的恢复进展 鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他们喝酒或者吸毒,请注意这样是没用的：,给他们施加压力，说些诸如“节哀顺变“或者“振作起来”之类的话 疏离或者不理他们 告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好了 迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来消除烦恼,治疗抑郁症的方法都有哪些？,抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗。 不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式。 这就包括了适用于防治轻微抑郁症的体育锻炼，以及针对更严重的抑郁症的心理治疗以及药物治疗。,PSD,脑卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。,病因及病理生理,危险因素：多因素 抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度等； 卒中严重程度及功能缺陷程度 生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱 病变部位：有争议 左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部：情绪恶劣 右额叶： 淡漠、无欲、焦虑、不 愉快 右侧颞叶基底：躁狂 病程：一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。,抑郁障碍的危害,躯体和社会功能明显下降 严重影响神经功能和日常生活能力的康复 复发率和死亡率上升 加重社会和家庭的经济负担,PSD的治疗和护理,药物治疗与护理 心理护理 综合康复治疗 电惊厥治疗,抗抑郁药,单胺氧化酶（MAO）抑制剂 1959-苯乙肼 1959-异唑肼 1960-超苯环丙胺,三环类(TCA) 1961-阿米替林 1967-氯丙米嗪 1969-多虑平,四环类 1973-马普替林 1975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-维罗噻嗪 1985-toloxatone,选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 1983-氟伏沙明(兰释) 1986-氟西汀(百优解) 1989-西酞普兰(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛复) 1991-帕罗西汀（赛乐特）,SNRI类药 万拉法新(怡诺思/博乐欣) NaSSA类药 米氮平(瑞美隆),抗焦虑药,苯二氮卓类 安定 利眠宁 阿普唑仑 罗拉 舒乐安定 氯硝安定,非二氮卓类 丁螺环酮 受体阻滞剂 心得安 抗抑郁药,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),氟伏沙明(兰释) 氟西汀(百优解) 西酞普兰(喜普妙) 舍曲林(左洛复) 帕罗西汀（赛乐特）,药物治疗与护理,卒中后抑郁药物治疗的安全选择 注意药物副作用 注意药物间相互作用 个别药物提示安全性好但有低钠血症和心动过缓 急性心梗-舍曲林安全,SSRIs,优点： 缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍) 缓解抑郁症状 心血管不良反应少缺点 缺点： 起效较慢 价格较高 引发性功能障碍的报导,SSRIs ：不良反应,中枢神经系统：紧张不安、急性焦虑和激越，头痛（20-30% ），SSRI过量可致癫痫发作 5-HT综合征：静坐不能意识混浊肌阵挛出汗粗大震颤反射亢进 轻躁狂运动失调 心血管及其他副反应：轻度心率减慢,苯二氮卓类,、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等 、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快 、缺点： 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,苯二氮卓类,常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等 优点：对焦虑症状疗效确实，起效快 缺点： 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,心理治疗与护理,心理支持，认知治疗 可明显促进PSD患者神经功能恢复、提高生活能力 帮助PSD患者对所患疾病有正确的认识、鼓舞战胜疾病的信心、消除不良情绪、重新建立合理积极的