《心血管急症》PPT课件.ppt

浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停 cardiac arrest,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,心脏骤停（cardiac arrest） 是指心脏射血功能的突然终止。 心脏性猝死（sudden cardiac death） 是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。 心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,1. 原发病的表现或意外事件的发生 2. 心脏停跳 心电图示心室颤动，心室停搏，电-机械分离 ； 3. 循环中止 血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失； 4. 意识丧失 心脏停跳后6秒出现，深度昏迷， 对强刺激无反应；,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,5. 全身抽搐 全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现； 6. 呼吸停止 意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸； 7. 瞳孔散大 循环中止后约5060秒时出现。,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,心 室 颤 动,心 室 停 搏,电机械分离,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,心肺脑复苏术（ Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR）,现场复苏-基础生命支持 （basi life support BLS） 二期心肺复苏-高级生命支持 （advenced life support ALS) 后期复苏-持续生命支持 (prolonged life support PLS),浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,现场复苏-基础生命支持 （basi life support BLS）,A: Airway,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,现场复苏-基础生命支持 （basi life support BLS）,大动脉搏动扪及； 肱动脉收缩压80mmHg以上； 瞳孔缩小； 知觉, 反射, 自主呼吸恢复； 缺氧改善。,人 工 循 环有 效 的 指标,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,气管插管 除颤和电复律 药物治疗 肾上腺素 阿托品 碳酸氢钠 利多卡因 多巴胺 异丙肾上腺素 胺碘酮,二期心肺复苏-高级生命支持(advenced life support ALS),浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,【心】维持有效循环：抗休克(多巴胺) 【肺】呼吸管理：血气分析 PH PO2 PCO2 【脑】防止脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、抗癫 痫、脱水、人工冬眠、激素 【肾】防止急性肾衰 【内环境】水电解质平衡 防止继发感染 等,后期复苏-持续生命支持 (prolonged life support PLS),浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心脏骤停（ cardiac arrest ）,尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS) 尽早CPR 尽早用除颤器除颤 尽早进行高级生命支持,生 命 链,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死 (Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,概念：冠脉内不稳定粥样斑块破裂 血栓形成 持久而完全冠脉闭塞 冠脉相应的心肌严重缺血，局部急性坏死,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,一、先兆症状 发病前数日至数周有乏力、胸部不适、心绞痛等前去症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。 二、疼痛 胸痛是最突出的症状，其特点与心绞痛相似，但更严重，持续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解；病人神情焦虑，辗转不安，这与心绞痛发作时被迫停止活动迥然不同。,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,三、胃肠症状 急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病”，临床上亦可能误诊为“急腹症”。 四、心律失常 急性心肌梗塞头2448小时心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 某些心律失常的类型与心肌梗塞部位及预后有密切关系。 五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞发病后数天内或心源性休克、疼痛好转阶段出现。 六、低血压和休克,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,心肌梗死的定性诊断,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,心肌梗死的定位诊断,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,急性前壁心肌梗塞,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,急性下壁，陈旧前壁心梗,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,一般治疗 再灌注治疗：溶栓、冠状动脉介入治疗、冠脉搭桥 药物治疗: 解除疼痛 ； 抗凝、抗血小板： 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂 他汀类药 并发症的处理: （1）心源性休克 （2）心律失常,段抬高型的治疗,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,（1）溶栓治疗 其适应症为：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞;起病时间6小时;年龄75岁。对年龄75岁，也可考虑溶栓。而发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。 其禁忌症包括：就诊时高血压、近期活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、近期外科大手术、近期不能压迫的大血管穿刺、妊娠、活动性消化性溃疡等。,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,国内常用溶栓剂有： 尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U。链激酶，常规150万U60分钟静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,常规静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内静脉滴注35mg。以上三种药物均需配合应用肝素。前两种药物的再通成功率为5060，而rtPA再通率为80以上。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,临床评价再通的标准： 间接：溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。 开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导 联下降50%。 溶栓开始后23小时内出现再灌注心律失常。 酶峰前移。 具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。 直接：冠脉造影TIMI血流达到23级。,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,经皮冠状动脉介入治疗术 （Percutaneous coronary ntervetion，PCI ）,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft, CABG),浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性左心衰竭,适量利尿剂，Killip 级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg； 静脉滴注硝酸甘油，由10ugmin开始，逐渐加量，直到收缩压下降10-15，但不低于90mmHg； 尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,急性左心衰竭,肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(10ugmin)开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量； 洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心源性休克,心源性休克可突然发生，为AMI发病时的主要表现，也可在入院后逐渐发生。 AMI伴心原性休克时有严重低血压，收缩压80mmHg，有组织器官低灌注表现，如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血时有呼吸困难。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心源性休克,有时发生慢，在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据，如窦性心动过速、尿量减少和血压升高、脉压减小等，必须引起注意。 临床上当肺瘀血和低血压同时存在时可诊断心源性休克。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心源性休克,AMI时心原性休克85由于左心衰竭所致，但应与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或AMI严重机械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭不全和空间隔穿孔等导致的心源性休克鉴别。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心源性休克,AMI合并低血压可能由于低血容量引起。患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗。 对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。 下壁AMI合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容治疗是关键，若补液12L后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺(35ug/kgmin)。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心源性休克,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,IABP 下 PCI CABG,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心源性休克,在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺515ug/kgmin，一旦血压升至90mm Hg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(310ug/kgmin)，以减少多巴胺用量。 如血压不升，应使用大剂量多巴胺(15ug/kgmin)。大剂量多巴胺刺激1受体引起动脉收缩，可使血压升高。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug/min。轻度低血压时，可用多巴胺或与多巴酚丁胺合用。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,室性心律失常,心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。同时进行复苏术。 持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压(90mmHg)，应予同步直流电复律。 持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每1520min可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mgmin维持静脉滴注，时间不宜超过24h；或胺碘酮 75mg150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mgmin维持滴注。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,室上性快速心律失常,房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。 阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。 a维拉帕米、硫氮卓酮或美多心安静脉用药。 b合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。 心房扑动：少见且多为暂时性,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,心房颤动,a血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。 b血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗。 无心功能不全：支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用受体阻滞剂，也可使用洋地黄制剂； 有心功能不全：应首选洋地黄制剂。 c胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,缓慢性心律失常,1、症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血压、头晕、心功能障碍、心动缓慢50次min等，可先用阿托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3-5min重复一次，至心率达60次min左右。最大用至2mg。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省义乌市中心医院（温州医学院附属义乌医院） 陈雯艾,缓慢性心律失常,2.下列情况，需行临时起搏治疗： a三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏； b症状性窦性心动过缓、二度I型房室