《哮喘的规范治疗》PPT课件.ppt

儿童哮喘的规范治疗,定义,支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者2.5亿 中国约有23千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 得正确治疗者 2%,70年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立 GINA方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因),规范诊治,按GINA方案（1998修改） 按儿童哮喘防治常规（2008修订）,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准 1. 3岁，喘息发作3次 1.2.5确诊 2. 双肺闻呼气相哮鸣音 2.5喘支/可疑 呼吸延长 2.5+3/4 3. 特应性体质 给治疗性诊断 4. 父母有哮喘等过敏史； 5. 除外其它引起的喘息疾病,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见 罕见 哮喘 先天性气道畸形 充血性心力衰竭 感染 异物(气，食道) 先天性血管异常（环状 RSV 支气管 ,肺发育不良 血管压迫） MP 纵膈肿瘤 百日咳 闭塞性细支气管炎 结核 免疫缺陷 支气管气管异物 囊性纤维化,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有) 哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动剂 活动包括运动不受限 (接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸入短效2激动剂：,四级 严重持续,症状,夜间症状,持续有症状 频繁 体力活动受限,快速缓解,长期控制,每日用药 加用1种或以上 1、中高剂量ICS+白三烯调节剂 LTRA； 2、中高剂量ICS+缓释茶碱 3、中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱,婴幼儿哮喘,每日有症状 1次/周 每日用2 发作时影响活动 快速缓解 长期控制 同四级 选用下列一种： 1. 中等剂量ICS 2.低剂量ICS+LTRA,三级 中度持续,症状,夜间症状,婴幼儿哮喘,1次/周 2次/月 但1次/日 快速缓解 长期控制 吸2/M 1.低剂量 吸ICS 吸2同4.3 2.LTRA,症状,夜间症状,二级 轻度持续,婴幼儿哮喘,1次/周 2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制 低剂量ICS或不用,快速缓解 按需吸入短效2 按发作的程度定,婴幼儿哮喘严重度分级 （治疗前的临床征象）,症状 夜间症状 4级 持续，活动受限 频繁 3级 每日有，每日用 2 1次/周 发作时活动受限 2级 1次/周但 2次/月 1次/日 1级 1次/周 2次/月 间歇期无症状,出现任何一个严重征象即归入该级,婴幼儿哮喘治疗,快速缓解（PRN）,4级 吸入2受体激动剂,3级 同4级,2级 吸入2受体激动剂,1级,长期控制（QD）,1.中高剂量 ICS 加LTRA,2.中高剂量ICS加缓释茶碱 3.中高剂量ICS/LABA加 LTRA或缓释茶碱,1.中高剂量ICS 2.低剂量ICS加LTRA,1.低剂量 ICS 2.LTRA,按需吸入2受体激动剂,低剂量ICS或不用,注意事项,应从最适合其病情严重度一级开始治疗 一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制 每一阶段都应避免和控制触发因素 必须做病人/家长的教育 加强研究观察, GINA ,儿童哮喘的诊断,3岁 喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15%,咳嗽变异性哮喘CVA,不分年龄大小 咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人/家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病,急性发作期治疗,如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称哮喘持续状态。对任何危重哮喘患儿供氧以维持血氧饱和度0.920.95以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。,急性发作期治疗,1.吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动或空气压缩泵雾化吸入，第1小时没20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸入治疗；药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.55mg或特布他林510mg。如无雾化吸入器 ，可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与雾化相同。,如无条件使用吸入型2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下 注射。每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg,最大 剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不超过3 次。,急性发作期治疗,2.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。可静脉注射琥珀酸氢化考的松或甲泼尼龙，根据病情可间隔48h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，可用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每68小时用1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身治疗，以免延误病情。,急性发作期治疗,抗胆碱药物：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分。异丙 托溴铵每次250500ug,加入2受体激动剂溶液雾化 吸入。,4.氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。负荷量46mg/kg,缓慢静脉滴注，维持剂量0.71mg/kg.h。,急性发作期治疗,5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良 好。药物剂量：2540mg/(kgd)(2 gd)，分 12次，加入10葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注 (20min以上)，酌情使用13 d。不良反应包括一过性 面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静 注10葡萄糖酸钙拮抗。,儿童哮喘常用药物,哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。 哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。 缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸人2受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。,长期控制药物,长期控制药物,白三烯调节剂：白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎 药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白 三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支 气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA，可单独 应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿 使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不 如ICS。,LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。此外，有证据表明LTRA可减少25岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：15岁，10mg，每日1次；614岁，5mg，每日1次；25岁，4mg，每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。,长期控制药物,LABA：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA目前主要用于经中 等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合 治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治 疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相 当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、 减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘；患儿的 长期治疗。,长期控制药物,茶碱：茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长 期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于 预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释(或控释)茶 碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。,长期控制药物,长效口服2受体激动剂：包括沙丁胺醇控释片、特 布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减 轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉 系统等不良反应，一般不主张长期使用。,长期控制药物,全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症 未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减 少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮 质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最 低有效剂量，并尽量避免长期使用。,长期控制药物,抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。 变应原特异性免疫治疗(SIT)：SIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘,缓解药物,短效2受体激动剂(SABA) SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂， 尤其是吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治 疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大 细胞表面的2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒 细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮 细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布 他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。,缓解药物,全身型糖皮质激素 哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口 服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶 化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松17d，每日1 2mg/kg(总量不超过40mg)，分23次。对严重哮喘发作应及 早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙12mg/kg，或琥珀酸氢化可 的松510mg/kg，可每48h使用1次，一般短期应用，25 d内停药。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制 作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临 床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。,缓解药物,吸入抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出 支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比2受体激动剂 弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起 口腔干燥与苦味。常与2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强 并持久，某些