《皮肌炎的护理》PPT课件.ppt

皮肌炎的护理,查房目的,通过本次查房，重点学习皮肌炎的护理要点，及应用糖皮质激素时的注意事项及观察要点。,疾病简介,患者，女，61岁，因“反复皮疹、乏力、发热5年，再发1周”，门诊拟“皮肌炎”收住入院患者5年前无明显诱因下出现颈前区、背部散在斑片状红色皮疹，皮疹与周围皮肤分界清楚，大小不等，稍高于皮肤表面，表面无溃疡及水疱，无痒感，不痛，之后皮疹逐渐增多并融合成片，伴全身乏力，双下肢明显，伴发热，最高体温达39.0，遂就诊于我院，行口唇及上臂皮肤活检，提示“皮肌炎”，予以专科治疗（具体不详）后，体温仍存在，患者转至上海长海医院就诊，予以“激素”以及对症治疗后，体温稳定，皮疹较前消退，全身症状好转。患者5年来颈前区皮疹反复存在，性质基本同前，自行予“外用软膏”涂抹后，皮疹可消退，期间“泼尼松片”逐渐减量口服。患者1年前无明显诱因下自觉颈前区皮疹较前加重，性质基本同前，伴颜面部皮肤发黑，伴双下肢乏力，活动后明显，于当地医院查“肌酸激酶665U/L，乳酸脱氢酶331U/L”，遂至我院住院予以“甲泼尼龙针+羟氯喹片”治疗好转后出院，1周前患者再次出现发热，最高体温38.6，偶有咳嗽咳痰，痰白易咳出，伴颈前区及双侧大腿皮肤散在斑片状红色皮疹，乏力，双手及双下肢水肿，遂至我院查“血沉55mm/H，血常规：WBC16.1109/L，NE%87.7%,肌酸激酶910IU/L,入院时检：患者神志清，精神好，情绪稳定，ADL评定为级，颜面部皮肤发黑，伴双下肢乏力，活动后明显，右侧胸痛3分。体温38.4，脉搏136次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，颈前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹，不高出皮面，双手十指肿胀，双下肢胫前区凹陷性水肿。,治疗经过,入院后予头孢米诺抗感染、洛索洛芬钠片抗炎止痛、 泼尼松片治疗皮肌炎、碳酸钙维D片及骨化三醇胶丸防止骨质疏松等对症治疗。入院后检：心电图：窦性心动过速，肢导联QRS波低血压。腹部超声：脂肪肝。胸部CT平扫：双肺间质性炎症伴两下肺局部间质纤维化、肺内散在慢性陈旧性病变。血常规：白细胞计数：18.4*109/L。中性粒细胞分类：0.910。急诊生化全套：门冬氨酸转移酶：68IU/L。谷丙转氨酶(急)：61IU/L。肌酸激酶：1558IU/L。乳酸脱氢酶：336IU/L。超敏C反应蛋白：40.39mg/L。入院第二天10AM体温38.6，入院第三日右侧胸痛仍存在，NRS评分3分，予口服曲马多止痛，停口服泼尼松片，改甲泼尼龙针40mg静滴/日，入院第5日体温恢复正常，右侧胸痛2分。入院第7日，改口服头孢克洛抗炎，护肝片护肝对症治疗，入院第8日复查血常规：白细胞计数：15.3*109/L，中性粒细胞分类：0.837，快速血沉：60mm/h。肝肾功能：白蛋白：30.8g/L，门冬氨酸转移酶：45IU/L，谷丙转氨酶：67IU/L。肌酐49.5mol/L，钾：4.72mmol/L，钠：144.3mmol/L。心肌酶谱系列：肌酸激酶：899IU/L，超敏C反应蛋白：10.50mg/L。,治疗经过,入院第九日，停头孢克洛片。入院第11日停甲泼尼龙针，改口服泼尼松片，入院第12日诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛，疼痛4分，予神经内科会诊后遵医嘱予奥卡西平片口服，复查血常规：白细胞计数17.0*109/L，中性粒细胞分类：0.831，快速血沉：43mm/h。肝肾功能：白蛋白：31.5g/L，门冬氨酸转移酶：33IU/L，谷丙转氨酶：55IU/L。肌酐：46.6mol/L，超敏C反应蛋白：9.69mg/L。心肌酶谱系列：肌酸激酶：683IU/L。入院14日，9AM体温38.5，14：00体温37.3 ，后几日体温恢复正常。入院15日后，诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛较前好转，疼痛1分，遵医嘱予停曲马多片。患者住院16日后出院，出院时精神好，情绪稳定，ADL评定级，双下肢乏力缓解，双下肢水肿消退，颈前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹较前消退，右侧胸痛1分。,护理诊断,体温过高：与疾病引起的肌肉炎性发热有关。 疼痛：与既往带状疱疹引起神经性疼痛有关。 焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心疾病愈后有关。 活动无耐力：与肌肉受累后四肢肌无力有关。 皮肤完整性受损的危险：与皮肤受累后躯干出现皮疹有关。 有感染的危险：与双肺间质性炎症，皮肤粘膜破损等有关。,护理措施,1.心理护理：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心。 2 .疼痛护理：尊重病人的疼痛反应，并通过转移注意力的方式来缓解患者疼痛，同时使用良好的止痛药。 3.饮食护理:指导进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物 4.皮肤护理：皮肤破损时避免日光直接照射，勿用碱性肥皂及化妆品，注意保暖，避免寒冷刺激。 5. 预防继发感染：病房经常通风换气，控制探视。注意适时增减衣服防感冒，监测体温的变化。 6.功能锻炼：急性期应绝对卧床休息，避免活动，以免加重皮肌炎症状。恢复期可进行适量主动或被动运动，如屈伸肘、抬双臂、屈膝抬臀、梳头及吞咽等动作，根据肌力恢复的程度逐渐增加活动量，避免过度劳累，切忌剧烈运动。 7.用药护理：治疗皮肌炎的首选药物为糖皮质激素，治疗前应做好患者及家属的解释工作。定期测量血压，监测血糖、尿糖的变化，不能自行随便减药或停药。定期检查肝肾功能及血常规等。,皮肌炎概述,皮肌炎 (dermatomyositis，DM) 是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以对称性四肢近端和颈、咽部肌肉乏力，疼痛为主要临床表现，是一类异源性的可累及多种脏器的系统性疾病。,临床特点(1),肌肉病变 : 对称性横纹肌无力、肌痛及肌肉压痛，晚期可有肌萎缩，常累及肢带肌，四肢近端及颈部肌肉。,临床特点(2),皮肤病变： 1、眶周水肿性紫红色斑（上眼睑）。 2、Gottron征：关节伸面、花边状粉红色或紫罗兰色斑块。 3、光过敏。 4、指甲周围及甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑。,眶周水肿性紫红色斑,Gottron疹 甲周毛细血管扩张,甲周毛细血管扩张性红斑,临床特点(3),关节病变：轻度关节痛，关节炎。 肺部病变：干咳、发绀、慢性肺间质病变。 心脏病变：全心脏累及，最常见心律不齐和传导阻滞，较少见的严重表现时充血性心力衰竭和心包填塞。,临床特点(4),消化道病变： 1、吞咽困难和食物反流 2、腹泻 3、溃疡。 肾脏病变：少数，如蛋白尿，血尿，管型尿等。 恶性肿瘤伴发率高（30%）好发部位为肺、胃，乳腺和卵巢。,辅助检查,一般检查：可有轻度贫血，白细胞增多。 肌酶谱检查：急性期血清激酶增高，肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感。 自身抗体：包括肌炎特异性抗体和肌炎相关性抗体。 肌电图：是一项敏感但非特异性指标，90%的活动性患者出现肌电图异常。 肌肉病理：肌活检是重要依据。,治疗用药,1.糖皮质激素是首选药物。 2免疫抑制剂： （1）甲氨蝶呤是最常用的药，不仅对控制肌肉的炎症有帮助，而且能改善皮肤症状。常用剂量7.520mg口服每周一次。 （2）硫唑嘌呤起效时间慢，用药6个月后才能判断是否有效。 （3）环孢霉素A是用于前两者无效的难治性病，用药期间监测血压及肾功能。 （4）环磷酰胺主要用于伴有肺间质病变的病 （5）抗疟药 ：常用药有羟氯喹 3.静脉免疫球蛋白注射 4.生物制剂 如抗肿瘤坏死因子，确切疗效有待验证。,诊断标准,1.对称性近端肌无力表现：肢带肌和颈前伸肌对称性无力，持续性数周至数月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。 2. 肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎症渗出。 3. 血清肌酶升高：如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH。 4 肌电图有三联征改变：即时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。 5. 典型的皮肤损害（1）眶周皮疹；眼睑呈淡紫色，眶周水肿；（2）Gottron氏征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹。（3）膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹。,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类 短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时 长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时 按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用,应用糖皮质激素的风湿性疾病,所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可 用糖皮质激素来控制疾病活动 ，常见的有： 系统性红斑狼疮 系统性血管炎 肌炎/皮肌炎 类风湿关节炎 其他风湿性疾病,糖皮质激素用法,小量 30mg/日 强的松/甲泼尼龙 疾病活动期 冲击量 1000mg/日 甲泼尼龙 病情危重,糖皮质激素的疗程,不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同，原则上时间愈短愈好。 小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而ADR最小，因此可以长期维持治疗。 中、大剂量的疗程一般不超过46周，超大剂最的疗程多在1周左右，冲击治疗为35天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。,常用糖皮质激素的副作用,并发或加重感染 内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病 骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病 消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎 心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血 压,常用糖皮质激素的副作用, 泌尿系统：水钠潴留,低钾. 神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童). 血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板,凝血时间缩短. 其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经,糖皮质激素的禁忌症, 严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症 骨质疏松,讨论一 皮肌炎患者如何进行饮食及皮肤护理？,患者给予高蛋白、高维生素类食物，多食新鲜蔬菜、水果；忌食辛辣刺激性食物（葱、姜、蒜等）及海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；少食油腻食物勿饱食，禁吸烟饮酒。避免日光直接照射（主要是紫外线），外出时带帽子、手套、穿长袖衣服或打伞等保护裸露皮肤。禁用化妆品、染发剂。避免接触农药及某些装饰材料。另外，皮肌炎伴肿瘤患者由于经历了手术、化疗、放疗等治疗，机体免疫功能下降，加之应用皮质激素和大量广谱抗生素，容易诱发细菌、霉菌和病毒感染等，应注意皮肤有无瘙痒、局部有无刺痛、灼痛、红斑或水疱，口腔粘膜是否有溃疡或白色分泌物【1】。,讨论二 皮肌炎患者如何进行功能锻炼？,多发性皮肌炎患者处于急性期时应卧床休息，肌痛缓解后开始做关节和肌肉的被动活动2，每日次，以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。家属可先给予被动运动，加强肌力锻练、采用按摩、热浴、神灯照射等以改善局部血液循环，患者处于恢复期时可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高2。同时还应注意保持精神愉快，坚定战胜疾病的信心。采用不同重量沙袋锻练肌力，以防肌肉萎缩和挛缩。当肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之过急【2】。,讨论三 糖皮质激素类药物使用时应注意些什么？,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意 用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查 长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X线片检查及骨密度测定，必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D,以防止骨质疏松和骨折的发生 对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素,讨论四 如何避免糖皮质激素的副作用？,严格掌握适应证和禁忌症 患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊 在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间 采用预防GCs副作用的措施 注意补钾、补钙或