《精神疾病的症状学》PPT课件.ppt

精神疾病的症状学,2013-09,精神障碍的症状学,第一节 概述 第二节 常见精神症状 感知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍 智能障碍 情感障碍 意志行为障碍,概述,异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。 研究精神症状及其产生机制的科学称之为精神疾病的症状学，又称精神病理学。,1. 纵向比较。即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显。 2. 横向比较。即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。 3.应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。,判定某一种精神活动是属于病态或属异常,1.症状的出现不受病人意志的控制。 2.症状一旦出现，难以通过转移令其消失。 3.症状的内容与周围的客观环境不相称。 4.症状会给病人带来不同程度的功能损害。,精神症状具有以下特点：,是否存在精神症状、存在哪些精神症状 症状的强度、持续时间、严重程度 各症状之间的关系，原发/继发，与病因的关系 症状之间的鉴别 诱因、原因、影响因素,临床诊断主要通过病史和精神检查，发现精神症状，进行综合分析和判断而得出。 精神疾病的症状学是精神医学的重要基础。,精神症状的表现受到一下因素影响：,1.个体因素 性别、年龄、民族、信仰、文化程度、躯体状况、人格特征 2.环境因素 生活经历、社会地位、文化背影,人类的正常精神活动 ，可以按心理学概念分为认知过程；情感过程和意志过程。精神疾病的症状也按这三个过程的障碍来分别加以讨论。,认知障碍,感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映，如颜色、形状、大小、重量和气味等。 知觉：是一事物各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成整体的映像。 正常情况下感知觉映像与外界客观事物相一致。,感觉障碍,感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感受性增高，感觉阈值降低。多见于神经衰弱，癔症。 感觉减退：是对外界一般强度的刺激感受 性降低，感觉阈值降高。多见于抑郁 木僵状态，癔症。 感觉倒错：对外界刺激产生与正常人不同性质的或相反的异常感觉。多见于癔症。 内感性不适（体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉，都是异样的感觉，且往往难以表达。特点是不能明确指出体内不适的部位。多见于精神分裂症，抑郁状态，颅脑创伤所致精神障碍。,知觉障碍,.错觉：歪曲的知觉。 正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，可纠正。“杯弓蛇影” 临床上多见错听和错视。 多见于器质性精神障碍的谵妄状态。,知觉障碍,幻觉：虚幻的知觉。按照不同的感觉器官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内感受器幻觉。 幻听：最常见 非言语性幻听属于原始幻听：机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见于脑局灶性病变。 言语性幻听：常具有诊断意义。幻听的内容通常是对患者命令、赞扬、辱骂或斥责，因此患者常为此苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。 幻听常影响思维、情感和行为。 幻听可见于 多种精神疾病，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。,知觉障碍,幻视：为常见的幻觉形式。 内容多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场景等。 在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。 在意识清晰状态下出现的幻视见于精神分裂症。,知觉障碍,幻嗅：患者闻到一些难闻的气味，如腐烂食品、烧焦物品、尸体、粪便或化学物品的气味等。 如患者坚信她所闻到的气味是坏人故意放的，从而强化了被害妄想，可表现为捏鼻动作和拒食，可见于精神分裂症。 单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。,知觉障碍,幻味：患者尝到食物中有特殊的或奇怪的味道，因而拒接进食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。 幻触：也称皮肤与粘膜幻觉，患者感到皮肤与粘膜上有某种异常的感觉，如麻木感、刀刺感、通电感、虫爬感，可见于精神分裂症或器质性精神病、精神活性物质所致精神障碍。在可卡因中毒的病例中，幻触常与被害妄想并存而构成为所谓的“可卡因狂”。,知觉障碍,内脏性幻觉：患者感到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔。腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症和抑郁症。 运动性妄想：这是关于本体感受器如肌肉、肌腱、关节等运动和位置的幻觉。有的病人虽然沉默不语，但本人感到自己的唇、舌在运动，在讲话，此类幻觉称之为“言语运动型幻觉”。,特殊形式幻觉,（1）思维鸣响/思维化声/思维回响：幻听的内容就是病人当时所想的事。 （2）机能性幻听：幻觉和现实刺激同时出现，共同存在二又共同消失，但二者并不融合在一起。引起机能性幻听的现实刺激的声音一般多半是单调的声音。例：病人听到自来水龙头流水声中有说话声。 （3）反射性幻觉：当一种感官收到现实刺激时，另一感官即出现幻觉。例：病人在听到狗叫时，感到小腿剧痛，象被狗咬了一口一样。 （4）自视性幻觉：看见自己头像 （5）域外幻觉：看见站在身后的人 （6）小人国幻觉：酒精.可卡因中毒 （7）入睡前幻觉：酒精中毒.谵妄状态 （8）心因性幻觉：是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素密切相关。,知觉障碍,就幻觉的外部形象来看 不成形的幻觉:(原始性幻觉)缺乏具体的形态和明确的结构，如看见一道亮光或红的火花或不明确的声响，象嗡嗡的声响等。 成形的幻觉:指的是具有具体形态和明确结构的幻觉形象，如见到完整的动物等。,知觉障碍,就幻觉的性质 真性幻觉 ：病人所感知的幻觉形象与真实的事物完全相同。幻觉不仅位于外在空间（例如院外或邻室），而且，又是直接通过本人的感官获得的。病人通常叙述这是他亲眼看到的，亲耳听到的。因而病人常常容易坚信不疑，并对幻觉做出相应的情感与行为反应。 假性幻觉：特征为（1）幻觉形象轮廓不够清晰不够鲜明和生动，它不具有真性幻觉那种客观现实性，幻觉形象又往往不完整。（2）这些幻觉的形象并不位于客观现实，而只是存在于病人的主观空间之内。（3）所有这些幻觉并不是通过病人的感官而获得的，病人可以不用自己的眼睛就看到头脑里有一个人像。,鉴别,知觉障碍,感知综合障碍：病人在感知某一现实事物时，作为一个客观存在的整体来说，是正确的，但是对这一事物（包括病人躯体本身）的某些个别属性，例如形象.大小.颜色位置.距离等，却产生与该事物的实际情况不相符合的感知。 （1）视物变形症：此时病人感到某个外界事物的形象、大小、颜色以及体积等出现改变。病人看到家里养的小猫象老虎一样大，（视物显大症）。而他的父亲在他看来却比他七、八岁的表弟身材还要矮小，（视物显小症）。,知觉障碍,（2）空间的知觉障碍：病人感到周围事物的距离发生改变，如事物变得接近了或离远了。如：有位病人不敢伸腿，他担心一伸腿会把一米多远的茶几给踢翻了。 （3）周围环境改变的感知综合障碍：病人感到周围的一切似乎都是不活动的，甚至是僵死的，或者相反，感到周围一切都在急速地猛烈变化着。“我感到周围的东西似乎都变了，好像隔了一层东西似的”“好像都是假的”（非真实感）。,知觉障碍,（4）对自身躯体结构方面的感知综合障碍：体形障碍是指病人感到自己整个躯体或他的个别部分，如四肢的长短、轻重、粗细、形态、颜色等发生了变化。 所谓“窥镜自赏”症状可见于精神分裂症早期，病人一反常态照镜子，长时间凝视，有时还转动头颅或做某些表情，这是由于，病人感到自己的形象变了。,思维障碍,思维：是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。 由感知所获材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而成概念。在概念的基础上进行判断和推理，这个过程称之为思维。 思维障碍分为思维形式障碍和思维内容障碍，思维形式障碍主要表现是思维联想的障碍，思维内容障碍主要表现是妄想，超价观念及强迫观念。,思维障碍,1.思维联想过程的障碍： 思维联想活动量和速度方面的障碍： （1）思维奔逸：指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。 患者表现健谈，说话滔滔不绝，口若悬河，出口成章，叙述脑子反应快，特别灵活，好像机器加了“润滑油”，思维敏捷，概念一个接一个不断涌现出来，说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。多见于躁狂症。,思维障碍,（2）思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量减少、和联想困难。 患者表现言语简短、语量减少、速度缓慢、语音低沉。 患者自觉脑子变笨、反应慢，思考问题困难，感到“脑子不灵了”，“脑子迟钝了”。多见于抑郁症。,思维障碍,（3）思维贫乏：指联想数量减少、概念与词汇贫乏。 患者体验到脑子空洞无物，没有什么东西可想。 表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单。 严重的患者也可以什么问题都回答不知道 见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。,思维障碍,（4）病理性赘述：思维过程中主题转换带有粘滞性，停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。反应了抽象概括和理解能力低下，一般是智力障碍的症状，主要见于癫痫性精神障碍。 例如：问：“你们工厂几点上班？” 答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个外孙，大概是七八岁样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放的吃的东西，我打开水是见过她，洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭两个馒头，三角钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作 ”,思维障碍,思维联想连贯性方面的障碍： （1）思维松弛/思维散漫： 沈渔邨：在精神分裂症早期，病人思维活动可表现为联想松弛，内容散漫，对问题的叙述不够中肯，也不很切题，缺乏一定的逻辑关系，以致使人感到交谈困难，对其言语的主题及用意也不易理解。严重时可发展为破裂性思维。 杨德森：指每句话都通顺，结构完整，意义可以理解，而整段谈话或写作没有中心思想，上下文联系松散，谈了半天，不知他要表达什么意思。 许又新：精神分裂症病人在交谈中一般并不是完全离题，用比喻来说，病人谈话倾向于“打擦边球”，他的话和我们的提问往往的沾上点边，接着就离题，而接下去病人往往还会一而再再而三的沾上边，也就是不切题但并非完全无联系接触性离题。,思维障碍,（2）思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。 表现在病人的言谈或书写中，虽然单独语句在结构和文法上正确，但主题与主题之间，甚至语句之间，缺乏内在意义上的联系。严重时，言语支离破碎，甚至个别语句之间也缺乏联系，成了词的杂乱堆积，称“语词杂拌”。 多见于精神分裂症。 思维散漫思维破裂语词杂拌,思维障碍,（3）思维不连贯：如果在意识障碍背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯。 例如： 例如：“鸡在叫，人生，人生，我是周老爷（病人姓周），宝莲灯，保养身体 ”。 多见于感染中毒，颅脑创伤所致意识障碍，癫痫性精神障碍。,思维障碍,病例 男 23岁 精神分裂症 问：“你在哪里工作？” 答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，掏掏浆糊。” 问：“你近来好吗？” 答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”,思维障碍,（4）思维中断：又称思维阻滞。 患者在无意识障碍又无外界干扰等原因的情况下，思维过程突然中断。 表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来话题。 若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺。 两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。,思维障碍,（5）思维插入和强制性思维： 思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。 若患者体验到强制性的涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。 两症状常常突然出现，迅速消失。 对诊断精神分裂症有重要意义。,思维障碍,思维逻辑性方面的障碍： （1）象征性思维：属于概念转换，以无关的具体的概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。 如某患者经常反穿衣服，以表示自己“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。 正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征是以传统和习惯为基础的，彼此可以理解的，而且不会把象征当作现实的东西。,思维障碍,患者 男 34岁 精神分裂症 患者 经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或者抱着头，患者对此行为不予解答，病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂舞动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上克服困难代表依靠，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。,思维障碍,（2）语词新作：指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。 患者创造一些文字、图片或符号，并赋予特殊的意义。如：“扌市”代表狼心狗肺，“%”代表离婚。 多见于精神分裂症青春型。,思维障碍,（3）逻辑倒错性思维：推理过程十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据，推理离奇古怪，不可理解。病人思维与现实世界完全隔离，称为非现实性思维或内向性思维。 如一患者说“因为电脑感染了病毒，所以我要死了。” 可见于精神分裂症和偏执性精神病等。,思维障碍,病例 患者 女 26岁 精神分裂症 患者大专毕业后长期休息在家，和母亲相依为命，相处较好，半年来认为母亲对自己态度生硬，家中的事也不告诉自己。患者说：“我认为同性相吸，异性相斥，由于2008年转换到2009年对地球的磁力发生改变，这种磁力影响了我的妈妈，使妈妈对的态度发生改变，妈妈现在疏远我。,思维障碍,（4）诡辩性思维：是思维联想过程表象和概念在逻辑论证上的联想障碍。 特点是认识内容空泛，缺乏现实意义和确切的根据，所议的课题，常是想入非非的事情。病人却无限制的运用一些空洞缺乏意义的词句，长篇阔论，侃侃而谈，并拒不接受别人的批评和意见。给人一种牵强附会，似是而非，进行诡辩的印象，但语句的文法结构是正确的。 多见于精神分裂症。,思维障碍,思维活动形式的障碍： （1）持续言语：思维不仅是粘滞，而是在某一概念上停滞不前。多见于器质性及癫痫性精神障碍。 （2）重复言语：多见于器质性及癫痫性精神障碍。 （3）刻板言语：多见于精神分裂症紧张型 （4）模仿言语：多见于精神分裂症紧张型,思维障碍,2.思维内容的障碍： 妄想：妄想是一种在病理的基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。它虽然不符合客观现实，也不符合所受的教育水平，但病人对此坚信不疑，无法被说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。有以下特征： （1）歪曲信念、内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑。 （2）妄想是自我卷入的。 （3）妄想是个人独特的。 （4）妄想内容因文化背景和个人而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。,思维障碍,妄想按其起源与其它心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想。 原发性妄想突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其它异常心理活动的病态信念。它包括突发妄想、妄想知觉（患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）、妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他有特殊意义或不祥预兆，但很快就发展为妄想）。 原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断精神分裂症有重要价值。,思维障碍,继发性妄想是指以错觉、幻觉，或情感因素如感动、恐惧、情感低落、情感高涨等，或某种愿望（如囚犯对赦免的愿望）为基础产生的。常见的继发妄想有： （1）先有幻觉，妄想是对幻觉的解释。 （2）先有情感障碍，如抑郁状态下出现的自罪妄想，躁狂状态下出现的夸大妄想。 （3）先有内感性不适，然后出现疑病妄想 （4）先有意识障碍，尤其是意识障碍逐渐恢复过程中发展妄想。 （5）先有记忆障碍，尤其是近记忆减退，记不得东西放在哪儿，患者便认为是别人偷窃了或故意跟他作对。 （6）轻度或中度等痴呆病人由于推理判断的缺陷而产生一套妄想性解释。 （7）继夸大妄想出现的被害妄想，或继被害妄想出现的夸大妄想，继疑病观念出现的被害妄想等，都是继发性妄想。,思维障碍,临床上通常按妄想的主要内容归类： （1）关系妄想：又称牵连观念，病人把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。把别人所说的话、不相识的人的举动，都认为对他有一定关系。常与被害妄想交织在一起。 （2）特殊意义妄想：可在关系妄想的基础上产生，病人认为周围人的言行，平凡的举动，不仅与他有关，且赋有特殊意义。如别人给她一本名叫恐怖谷的书给他看，她认为是“暗示”他将遭到惨杀。一次到某地被招待去参观烈士陵园，病人认为这是“暗示”她如何选择前途。此种妄想结构多较抽象和脱离现实。常见于精神分裂症。,思维障碍,病例 女 22岁 精神分裂症 患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说 ：“马路上的一举一动都是针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我就冷笑，认为我这种人没有修养，素质差；商店里的营业员对我的态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，说我这人是垃圾，故意扫地，赶我出门。”,思维障碍,（3）被害妄想：是最常见的一种妄想。 患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。 例如患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他，患者受妄想的支配可拒食、控告。逃跑或采取自卫、自伤、伤人等。 主要见于精神分裂症和偏执性精神病。,思维障碍,病例 男 38岁 精神分裂症偏执型 患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮成便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁他们也换乘地铁，我提前下车他们也下车 ”。 并认为这些人在自己的办公室和家里微型摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是间谍，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”,思维障碍,（4）影响妄想，物理影响妄想，又称被控制感。 患者认为自己的精神活动（思维、情感、意志、行为等）均受外力的干扰、控制、支配、操纵，或认为有外力刺激自己的躯体，产生了某种不舒服的感觉。如患者认为自己的大脑已被电脑控制，自己是机器人。 此症状是精神分裂症的特征性症状。,思维障碍,病例 男 42岁 精神分裂症在偏执型 患者三年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己，控制其思想、言语、行为、甚至包括大小便，认为自己处于“全控制”状态，当受到控制时，头脑，非常难受，有紧束感，反应迟钝，不受自己指挥，四肢肌肉抽搐，背部发热难熬早晨不让他起床，也不允许料理个人卫生；而当仪器关掉时，才是一个自由人。,思维障碍,（5）夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的地位和权力，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。 （6）罪恶妄想：也称自罪妄想，患者毫无根据的坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚。认为自己罪大恶极不可饶恕，以致坐以待毙或拒食自杀。有的患者要求劳动改造以赎罪。主要见于抑郁症，也可见于精神分裂症。,思维障碍,（7）疑病妄想：患者毫无根据的坚信自己患了某种严重躯体疾病，是不治之症。即使通过一系列详细的检查和多次反复的医学检查，都不能纠正病人的这种信念。 如认为脑内长有肿瘤，全身各部分均被癌细胞侵犯，心脏已停止跳动等。 严重时患者认为自己的“内脏腐烂了”、“脑子变空了”“血液停止了”称为虚无妄想。 多见于精神分裂症、老年期抑郁症和脑器质性精神病。,思维障碍,（8）嫉妒妄想：患者无中生有的坚信自己的配偶不忠实另有所爱。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给爱人的信件、查看手机和短信、检查配偶的衣服等日常用品，以寻找私通情人的依据。可见于精神分裂症、反应性精神病及偏执性精神病。 （9）钟情妄想：患者坚信自己被异性所钟情，而不是指患者的单相思现象。因此，患者采取相应的行为去接近对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方羞于示爱，或在考验自己对爱情的忠诚，反复纠缠不休。多见于精神分裂症。,思维障碍,（10）被窃妄想：患者认为自己所收藏的东西被人偷窃了。多见于脑器质性精神障碍、老年期抑郁症等。 （11）内心被揭露感：又称被洞悉感，读心症，患者认为其内心所想的事，未经语言文字的表达就被别人知道了，但是通过什么方式被别人知道的则不一定能描述清楚。该症状对诊断精神分裂症具有重要意义。 （12）变兽妄想：患者确信自己变为某种动物如猪、狗等，并有相应的行为异常，如吃草，趴在地上等。,思维障碍,病例 男 28岁 精神分裂症 患者坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置，自己头脑中想的事情，周围人都知道，他说：“我想去 江汉路，出门就看见一辆出租车在马路边等我；我在一家餐店吃小笼包子，想要一碟醋，服务员就把醋送到我的餐桌上；在家我想听一首某人的歌，打开收音机，就听到她在唱心酸的浪漫。你们不要再问我，我的事你们都知道，对我来说没有秘密。”,思维障碍,超价观念：是指某种强烈情绪加强了的，并在意识中占主导地位的观念。这种观念一般都是以某种事实作为基础，由于强烈情绪的存在，患者对某些事实做出超过寻常的评价，并坚持这种观念，因而影响行为。 这种观念片面而偏激，带有强烈的情感色彩，明显的影响患者行为及其它心理活动，它的形成有一定的性格基础和现实基础，而没有逻辑推理错误，如狂热的迷信观念，坚信已故的子女并未死去的观念等。 超价观念与妄想的区别在于 ，其形成有一定的现实基础和性格基础，内容比较符合客观实际或有去强烈的情感需要。 多见于人格障碍和心因性障碍。,思维障碍,强迫观念：或称强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一种概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。 强迫性思维可以表现为某些想法，反复回忆（强迫性回忆）、反复思考无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、脑中总是出现一些对立的思想（强迫性对立思维）、总是怀疑自己行为是否正确（强迫性怀疑）。 强迫性思维有三个特点：a、主观上受强迫的体验；b、主观上必须加以意识的抵抗 ；c、有症状自知力。 强迫性思维常伴有强迫性动作。它与强制性思维不同，前者明确是自己的思想，反复出现，内容重复；后者体验思维是易己的。,思维障碍,强迫症状与精神分裂症的关联： a.荒唐的强迫观念 实际上是强迫观念加判断障碍。由于判断障碍，故要考虑为精神分裂症，例如：说话声音大会不会吓死人？捶一次墙会不会震死靠在墙壁的邻居？一根头发会不会缠死人？别人离开视线了，我怀疑是否已掐死了他？ b.与妄想的鉴别 强迫与妄想是有无自知力的连续谱，完全有自知力是强迫，完全无自知力是妄想，有的症状介乎期间。例如：感到后面有摄像头，从来未看到过，总是怀疑，不放心，检查后稍好一些，次日还要看一遍。又如：吃药时总觉得后面有人，要找一圈，没人，才放心。,思维障碍,病例 自述如下： “当我上初三时，就隐约感到有一种力量（或意识）在影响我，好像是一种内部的无声的指令，令我无法抗拒。我明知我已选好了答案A，但这种意识让我再看几遍，我不想看但不行，无法抗拒。如我违背它马上就让我感到将有何灾难或不祥会降临（明知实际不可能），我不得不再看一遍。我会将我的书或其它东西按一定的格式摆放，不然有担心不祥事件发生的不安。有时，这种意识让我食指在桌子的某个地方划一下，我明知不必有且无意义，但我只好划一下。当我划一下，又感到那个意识让我再划一下，如违抗它就极度不安，无法做别的事情。我把这种无法抗拒的意识称为”心魔“。我一直设法与它斗争，当我想好了一种办法摆脱它时，它马上出来指责我没做好，我不得不再做，直到做好为止。我的各种办法不但对我没有帮助，反而成了新的症状内容，我就这样一年一年地被病魔所折磨”。,思维障碍,其它思维障碍：临床实践中，我们常碰到一些不典型精神症状，而经典的精神症状学又没有说明白，下面对这些思维症状阐述如下： 1.思维形式障碍： （1）浮想联翩 ：当过度警醒时，入睡困难，此时联想增多，想平静也平静不下来。例如，禁不住想问题，国家大事，经济问题，婚姻前景等，不断考虑乱七八糟的问题。见于焦虑障碍和神经障碍。浮想联翩不同于思维奔逸，思维奔逸的思维速度明显增快，话多，声音高亢，伴有愉快感；浮想联翩的思维速度无明显增快，说话不多，声音不高，伴有紧张感。浮想联翩不同于白日梦，白日梦多为对过去的回忆，对将来的憧憬，浮想联翩多为对将来的规划。,思维障碍,（2）思维阻塞：高度焦虑引起思维一时停顿，脑子什么也想不起来。例如，一位社交恐怖症患者说“17岁时老师提问，自己全身颤抖，头抖为主，脑中一片空白，不知所措”。又如“一道题做不出来，感到因此可能考不上大学，心里着急，后怕，感到思维突然堵住了，脑子空白，十秒后缓过来，继续想刚才的内容，在想此处又堵住，象是高速行驶车突然紧急刹车，心里特别难过，反复几次，思维堵住的程度才减轻”。思维阻塞需与思维中断鉴别，思维阻塞的起因是高度焦虑，而思维中断则无任何原因；思维阻塞结束后，能回忆起刚才想的事，思维中断结束后，则不能回忆刚才想的事。,思维障碍,（3）理解不能：对事物的认识能上升到知觉水平，但思维综合能力下降。如看懂电视画面，但看不懂情节；听懂每个单词，但听不懂整段话的含义；能认识字，但不理解这段文字的意思。例如，24岁精神分裂症男性，2006年春节时，患者看电视，有字幕，也认识字，但不知道是什么意思，突然发生，持续20分钟，突然缓解。 理解不能要与知觉形成不能鉴别，知觉形成不能是由感觉不能上升到知觉，如看不懂电视画面，把电视画面看成是一堆颜色的杂凑。理解不能是已达到知觉水平，即能看懂电视画面，但不能理解其前后关系。,思维障碍,（4）抽象不能：对事物认识能力上升到理解水平，知道对方表达的意思，但不能应用抽象思维解决问题。例如，22岁的精神分裂症患者，在发病初期，看完一道题或文章，要等一段时间，才能领悟，而现在就是半天，一到物理题也领悟不了。 总之，有感觉不能上升到知觉，称之为知觉形成不能，由知觉 不能形成前后连贯的理解，称之为理解不能，能理解，但不能主动思考，解决问题，称为抽象不能。,思维障碍,（5）思维贫乏与强制性思维可以并存：思维贫乏是思维内容少，强制性思维是思维内容多，看起来不相容。但实际上，可以在思维贫乏的背景下发作性出现强制性思维。例如，22岁的精神分裂症男性，诉思维空白，想的内容少，有时什么都不想，也不着急（思维贫乏），一周发作一次思维又多又快又密集，一次发作34小时，由于太乱，所以记不得主题（强制性思维）。,思维障碍,2.思维内容障碍： （1）病理性直觉：自己一个行为与一个联想毫无联系，但患者将之联系起来，称之为病理性直觉。两者无比喻关系，故不是象征性思维；两者无音义关系，故不是音义联想；是把自己的行为判断为吉利或不吉利的后果，故不是关系妄想。例如，带一个包，约会就顺利，换一个包就不顺利，因而紧张。又如，我翻书到第二页，表示人家怀疑我；翻到第三页，表示人家不怀疑我。,思维障碍,（2）先占观念：是指在脑中形成一种优势观念，吸引患者注意，常伴较强的情感色彩，影响患生活。当妄想、超价观念和强迫观念严重时，都可以先占观念方式出现；当焦虑时，焦虑的对象成为先占观念：当抑郁时，既往不快的事件成为先占观念；当创伤后应激障碍时，创伤事件的闪回成为先占观念。由此可见，先占观念涵盖范围广，而妄想和强迫观念则较具体，能归具体的就不归涵盖范围广的。但如果归不了具体的，只有归涵盖范围广的。例如以前与同学的纠葛总是耿耿于怀，早晨起床，不快的人就浮现在眼前，是想到不是看到，挥之不去。归为闪回太勉强，只有归为先占观念。又如40岁的精神分裂症，阴茎包皮切除后，总觉得比常人缺些什么，老盯着想。超价观念够不上，归为先占观念。先占观念不总是异常的，例如，刚失恋不久，对象的影子还在脑中盘旋，挥之不去。这就属于正常的先占观念。先占观念是不是病态，可以从分享性、可行性、排他性、持久性四个方面考虑。,思维障碍,几个问题： （1）脑内自己的声音说出了自己的思想是_? （2）脑内异己的声音说出了自己的思想是_? （3）脑内异己的声音说出了异己的思想是_? （4）外界异己的声音说出了异己的思想是 _?,注意障碍,注意：是指意识对一定事物的指向性。即是个体的精神活动集中的指向于一定对象的过程。 注意的指向性表现出人的心理活动具有选择性和保持性等特点。 注意的集中性使注意的对象鲜明和清晰。 注意过程和感知觉、记忆、思维和意识等活动密切相关。,注意障碍,1.注意增强：为主动注意的增强。 如有妄想观念的患者，对环境保持高度的警惕，过分的注意别人的一举一动，认为是针对自己的。 有疑病观念的患者注意增强，指向身体的各种细微变化，过分的注意自己的健康状态。 见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等。,注意障碍,2.注意减弱：即主动及被动注意的兴奋性减弱，也称注意的松懈（注意迟钝），病人的注意难于在较长时间内集中于某一事物，同一时间内所能掌握的客体的范围显著的缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性障碍及意识障碍时。 3.注意缓慢：指病人注意兴奋性的集中困难和缓慢，但是注意的稳定性障碍较小。病人对回答第一个问题完全正确，但对接连不停的提出第二、第三个问题时，它的回答就显得缓慢。见于抑郁症。,注意障碍,（4）注意狭窄：病人注意范围显著缩小，主动注意减弱。多见于朦胧状态和痴呆病人。 （5）注意涣散：为主动注意明显减弱，即注意不集中。如即使看了很长时间的书，结果仍不知所云，就像没读过一样。可见于神经衰弱和精神分裂症。 （6）注意固定：是指病人的注意稳定性特别增强。见于健康人和精神病人。 （7）注意转移：主要指被动注意的兴奋性增强，但注意不持久，注意的对象不断转换。见于躁狂症。,记忆障碍,记忆：为既往事物经验的重现。 记忆包括识记、保存、认知（再认）和回忆（再现）四个过程。 对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。 人们感知到的事物不可能都能回忆起来，所以正常人也存在遗忘。 根据Ribot定律，越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。,记忆障碍,1.记忆增强：这是一种病理的记忆增强，表现为病前不能够且不重要的事回忆得起来。主要见于躁狂症和偏执状态患者，有自罪自责妄想的抑郁症患者也可有此现象，例如，有一抑郁症患者，认定他的罪行是他八岁将一个小孩摔倒的事上，但在痊愈后，就再也不能回忆起这些经过。 2.记忆减退：是指识记、保存、再认和回忆普遍减退，临床上比较常见。 轻者表现为回忆的减弱，如记不住刚见面的人、刚吃过的饭；严重时连远记忆力也减退，如回忆不起个人经历等。 可见于脑动脉硬化和其他器质性损害的患者，神经衰弱患者记忆减退都较轻，只是记忆困难。也可见于正常老年人。,记忆障碍,3.遗忘：指部分或全部的不能回忆以往的经历。 （1）顺行性遗忘：即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件。 （2）逆行性遗忘：即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。 （3）进行性遗忘：主要见于老年性痴呆。 （4）心因性遗忘：也称选择性遗忘，指对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，通常与这一阶段发生的不愉快事件有关。见于癔症。,记忆障碍,（4）错构：是一种记忆的错误，对过去曾经经历的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不疑。可见于精神发育迟滞、酒精中毒性精神病，脑器质性疾病和外伤性痴呆。 （5）虚构：也是一种记忆的错误，指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补记忆缺陷。可分为想象性虚构和睡梦性虚构。 当虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现时称作科萨科夫精神病，又称遗忘综合症。 可见于酒精中毒性精神病，外伤性、中毒性精神病，麻痹性痴呆。,记忆障碍,（6）潜隐记忆：或称歪曲记忆。是指患者对不同来源的记忆混淆不清，相互颠倒。 （7）似曾相识症或熟悉感和旧事如新感或生疏感：患者体验新事物时，有一种似乎早已体验过的熟悉感，或将已多次体验过的事物感到似乎从未体验过的生疏感。这两种症状一般认为是识记障碍有关，多见于癫痫患者。,智能障碍,智能：是一个复杂的综合精神活动的功能。 智能反映的是个体在认识活动方面的差异，是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题，形成新概念的能力。 智能包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等，它涉及感知、记忆、注意和思维等一系列认知过程。,智能障碍,1.精神发育迟滞：是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。 智能障碍随着年龄的增长其智能明显低于同龄人。,智能障碍,2.痴呆：是一种综合症，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，但没有意识障碍。 其发生具有脑器质性病变基础。 临床上主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失、工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，并伴有行为、精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。根据人脑损害病理变化的严重程度以及病变所涉及的范围大小的不同，痴呆状态可分为全面性痴呆和部分性痴呆。,智能障碍,3.假性痴呆：在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害，称之为假性痴呆。 （1）心因性假性痴呆（刚赛综合症）：即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉，如一位二十岁的患者，当问到她一只手有几个手指时，答“4”个，对简单的计算如2+3=4以近似回答。多见于癔症或在强烈精神压力或创伤作用下的精神障碍。 （2）童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征，即成人患者表现为类似一般儿童稚气的样子，学着幼童讲话的声调，称自己才三岁，逢人就喊阿姨叔叔，多见于癔症 4.抑郁性痴呆综合症：指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，如计算能力、记忆力、理解判断能力下降，缺乏主动性。但患者有躯体体验可予鉴别，抑郁缓解后能完全恢复。,自知力,自知力：是指病人对其本身精神病状态的认识能力，即能否察觉或识辨自己有病和精神状况是否正常，能否正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现与体验中哪些是属于病态。 自知力也称为洞悟力或内省力。 自知力完整程度及其变化，往往被看作是判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准，自知力完整是精神病病情痊愈的重要标志之一。 自知力的特点有时对鉴别诊断很有价值，脑动脉硬化痴呆与老年性痴呆的一个重要不同就在于自知力，前者往往保存得相当好，而后者从疾病过程一开始就完全丧失。,定向力,定向力：指一个人对时间、地点、人物，以及对自己本身状态的认识能力。前者称对周围环境的定向力，后者称自我定向力。 对环境或自身状况的认识能力丧失或认识的错误即称为定向障碍。 定向障碍多见于症状性精神病及脑器质性精神病有意识障碍或严重痴呆时。定向障碍是意识障碍的一个重要标志，但正常人与痴呆患者可有定向障碍而没有意识障碍。 许又新教授认为定向障碍见于四种情况：（1）急性精神病状态；（2）意识障碍；（3）痴呆：（4）严重记忆障碍。 双重定向：病人既没有意识障碍和认知损害，也没有情绪紊乱，与正确定向同时并存的还有歪曲的定向，此时病人认为他同时处于两个不同的地方，通常是妄想所致。例如，病人声称他是在医院，同时又说他是在监狱内。双重定向是精神分裂症特征性表现之一。,情感障碍,1.情感高涨：情感活动显著增强，总是表现的欢欣喜悦、轻松愉快、兴高采烈、洋洋自得。讲话时眉飞色舞，喜笑颜开，表情丰富、生动，自负自信甚至自夸自大。具有一定的感染力，可引起周围人共鸣。是躁狂症的典型表现。 2.情感低落：是负性情感增强的表现。它和情感高涨相反，患者情绪低沉，整日忧心忡忡愁眉不展，唉声叹气，重则忧郁沮丧，悲观绝望，感到自己一无是处，以致生趣盎然，大有“度日如年”，“生不如死”，伴有某些生理功能抑制现象，如食欲不振、闭经等。是抑郁症的典型表现。,情感障碍,3.欣快：一般是指在器质性精神病如脑动脉硬化精神病、老年性痴呆及麻痹性痴呆等疾病时出现的快乐心情。病人即使很高兴，但其面部却给人以呆傻、愚蠢的感觉，难以引起正常人共鸣。当欣快伴有轻度兴奋、调皮的行为，以玩笑的口气回答严肃的问题等，此时称为“诙谐性欣快”。 欣快与情感高涨区别：（1）患者主要是被动而无所作为的体验，他沉浸于体验中，他的心理是封闭自足的。（2）精神的多产性下降，观念、言语和行动的量及内容丰富性下降。（3）知识和智力的利用下降，病人缺乏机智，没有创造性，没有自知力。兴奋剂和抗抑郁剂没有致欣快作用。,情感障碍,4.焦虑：患者在缺乏明显客观因素或充分根据的情况下，表现为忧虑不安，紧张恐惧，疑虑重重，以致搓手顿足、坐立不安，似有大祸临头、惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。 严重的急性焦虑发作，称惊恐发作，常体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱症状。一般发作持续数分钟至半小时。 多见于焦虑症，恐怖症等。,情感障碍,5.情感脆弱：一般在细微的外界刺激甚至并无十分明显的外因影响下，患者的情感容易一起波动，反应也迅速，有时也强烈，常因无关重要的事件而感动得伤心流泪或兴奋激动，无法克制。常见于脑动脉硬化性精神病、癔症、神经衰弱。 6.情感暴发：是一种在精神因素作用下突然发作的、暴发性的情感障碍。患者表现哭笑无常、叫喊吵骂、打人毁物等。有时捶胸顿足，嚎啕大哭，有时则又兴高采烈，载歌载舞，手舞足蹈、狂笑不已，有时则又满地打滚，表现极为粗暴。这类发作持续时间短，情感色彩异常浓厚，并且常伴有撒娇、做作、幼稚以及演剧式的表情和动作。为癔症的主要精神症状之一。,情感障碍,7.易激惹：表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。常见于躁狂状态、甲亢、疲劳状态等。 8.情感迟钝：指患者对平时能引起鲜明情感反应的刺激却表现较平淡，并缺乏与之相应的内心体验。多是细微的情感逐渐丧失，如对亲属不体贴、对工作不认真，情感反应不鲜明不生动。多见于精神分裂症的早期和某些器质性精神病的早期，如继续发展，则成为情感淡漠。 9.情感淡漠：患者对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即使一般能引起正常人的极大悲伤或高度愉快的事件，如生离死别、久别重逢等也泰然处之，无动于衷。面部表情冷淡呆板。内心体验极为缺乏或缺如，与周围环境失去情感上联系。多见于精神分裂症症的晚期，也可见于痴呆病人,情感障碍,10.情感倒错：指认识过程和情感活动之间丧失其协调一致性。例如，患者听到父亲病危消息时却表现得非常高兴。面带笑容诉说自己的不幸。多见于精神分裂症青春型。 11.表情倒错：指情感体验与表情之间不协调不配合或相反的表现。例如，患者在外表上痛哭流涕，显得很难受似的，但其内心却并无相应的悲伤体验，或相反，心里却很高兴。多见于精神分裂症青春型。 12.恐怖症：这是一类不以患者的意志愿望为转移的恐怖情绪。患者对平时无关重要的物品、环境或活动，产生一种紧张恐怖的心情，甚至感到这种恐怖感是不正常的，但无法摆脱。怕感染，怕尖锐物件，怕空旷的广场、高地和深渊。多见于恐怖性神经症，也见于精神分裂症早期。,情感障碍,13.病理性激情：这是一类突然发作、非常强烈但又较短暂的情感障碍。行为往往表现为残酷的暴行，以致严重的伤害别人。这类症状多见于癫痫、较严重的颅脑外伤或中毒性精神病，也可见于精神分裂症。 14.强制性哭笑：患者在没有任何外界因素的影响下，突然出现不能控制或带有强制性的哭或笑。此时患者呈现为一种奇特、愚蠢的、与其情感内容完全不相符合的面部表情。病人既缺乏任何的内心体验，也说不出为什么这样哭或笑。多见于脑器质性精神病。,情感障碍,15.矛盾情感：同一患者对同一件事情同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验，这是一类在精神分裂症中具有一定特征性意义的症状，它意味着情感活动本身的不相协调和不配合。例如：患者对亲人既是爱又是恨，既喜欢又讨厌，但患者对此既不自觉又不能加以分析和批判，安之 若态，并不因此而感到焦虑和痛苦。 16.病理性心境恶劣：是无任何外界原因而突然出现的低沉、紧张、不满情绪的发作。一般持续12天。患者易激动，无故恐惧，提出各种要求，诉说各种不满，处处不顺他的心。常见于癫痫。,意志行为障碍,意志：是指人们自觉的确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。 1.意志增强：指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性。 2 .意志减退：指意志活动的减少。患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性或进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉、不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。,意志行为障碍,3.意志缺乏：指意志活动缺乏。表现为对任何活动缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，且常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症单纯型或精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。 4.意向倒错：指患者的意向要求与一般常情相违背或为常人所不允许，以致患者的某些活动或行为使人感到难以理解。如吃肥皂、脏土、大便、虫粪等。多见于精神分裂症青春型和偏执型。 5.矛盾意向：患者对同一事物却同时产生对立的相互矛盾的意志活动，患者对此也毫无自觉，不能意识到它们之间的矛盾性，因而从不自动的加以纠正。是精神分裂症的本质特征。,意志行为障碍,运动行为障碍： 1.兴奋状态：一般是指整个精神活动的增强而言。有以下几类兴奋状态： （1）躁狂性兴奋：是情感性精神障碍躁狂状态的主要表现，有人称之为协调性精神运动性兴奋。 （2）青春性兴奋：患者的动作、行为和其它精神活动之间的统一性和完整性遭到破坏，动作和行为既无明显的动机和目的，也缺乏一定的指向性，以致杂乱无章，不可理解。又称不协调性精神运动性兴奋。 （3）紧张性兴奋：临床表现为兴奋常突然发作，强烈粗暴、冲动、杂乱，但又单调而刻板，且有一种局限性的性质，往往无端攻击他人，伤人毁物，既无明显的原因，也无确切的指向和目的，使人无法捉摸，以致难于防御，一般持续时间较短，往往与紧张性木僵交替出现。 （4）器质性兴奋：大脑器质性病变时所出现的兴奋状态。,意志行为障碍,2.木僵状态： （1）紧张性木僵：木僵程度不一，轻时患者的言语、动作和行为显著减少，缓慢，举动笨拙。严重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝，往往保持一个固定不变的姿态，僵住不动。病人的肢体可任人随意摆布，如将四肢抬高并弯曲成不同的角度，即使摆在一个极不舒服的姿势，也可保持很久而不变动，这种现象称之为腊样屈曲。有时将病人头部抬高离开床面，他持续在一个好似枕着枕头的姿势