小柴胡汤的研究与运用思路.ppt

欢迎舒步伤寒论 医学殿堂,小柴胡汤的研究 与运用思路,广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳教授,一、小柴胡汤方组剖析,从药物组成,柴胡疏泄胆气,黄芩清泄胆热,生姜半夏和胃降逆，止呕圣药。,参枣草补中益气，防患于未然。,一疏一清， 气郁通达。,和解少阳主 药，火郁得发,从药物配伍及性味特点,柴芩合用 苦降寒、泻,姜夏相配 辛开热、泻,参枣草 甘调补,集寒热补泻于一方，既各奏其功，又相辅相成，构成一个有机整体，即本方之寒温并用，攻补兼施，达到疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，故称之“和”。,二、 小柴胡汤的现代 药理研究,1清热抗炎：日本学者认为小柴胡汤抗炎作用有特定蛋白质合成过程的参与，有人观察到巨噬细胞培养液中加入本方提取液后，上清液中可发现这种特异性的蛋白质。有人单味柴胡煎剂（5g/5g ）对人工发热，家兔有解热降温的作用。,2免疫调节：在调控免疫反应方面具有多种复杂机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善免疫亢进模型，总之，其具有BRM的特点。,3改善A硬化。 4改善肝功能损害。,5解郁理气原理：天津南开医院以IV给药狗胆总管口括约肌，紧张度下降而有利胆，对家兔IV烟硷引起肠管张力向上，再IV上述药其紧张性下降，蠕动变慢，幅度变小解痉，如此可解释和法之调整肝胆胃肠功能。,6有抑制组织胺，5羟色胺所致血管通透性增高，效果胜赛庚定、扑尔敏。,三、 小柴胡汤实质探讨,1小柴胡汤与和法。“小柴胡汤为和解之定法，甚至与和法等同”，此说虽无误，但仍概念模糊，理解不深。从下面几方面加以论证：,内经：和,“和于阴阳，调于四时” 人体与自然协调,“心和舌能知五味”人体整体协调,“和喜怒而安居处” 饮食起居，情绪的协调,“气和而生”生理病理,“因而和之是为圣度”治则,伤寒论,“口中和”，“卫气不和”生理病理,“与小承气汤，微和胃气”,“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”,“总之，从论中原文来看，仲景之和法，似乎不用大发汗、大攻下，而用轻和方药可缓解病情，称之和解。, 后世医家之说：,后世一直把本方为和解之专剂，可能与成氏之说有极大关系，成氏在注解伤寒论中云：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以为利。其与不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”后世因成氏是注解伤寒的第一家，故均从其说，并立了和法，而王叔和都未提出和法。, 后世医家之说：,后至程钟龄医学心悟所立八法中“和法”亦以小柴胡汤立论，这也是受成氏影响。后来程氏亦觉得自说之“和法”范围太小了，便把其他法门拉进去。如清而和、温和、消和，和之变化无穷，其实，清、温、消法各有一定概念。程氏此说又可能与景岳之说而来。景岳说：“和方之制，和其不和者也”，这话说得很笼统，那一类不是制其不和呢？,和法的概念何在？,近代对和法概念，除内经论述及仲景和解表里，调和营卫外，还扩展调和脏腑，调和脏腑又以肝（胆）气郁结为主导，损及脏腑，这种失调用和解之法，调和平衡，总之，凡不宜汗吐下（大的）温、清、消、补等法，而在调和表里、营卫、脏腑中起作用和都可作为和法看待。,这与现代免疫学为例，其中体液免疫与细胞免疫之不平衡常为疾病重要环节，合理使用免疫增强剂与免疫抑制剂，调和二者关系是一致，均可划为和法概念。,2小柴胡汤的基本作用 调整枢机/和解气机,3小柴胡证的基本病机 枢机不利,四、仲景本身的应用,1少阳病因、病机； 2少阳病脉证：典型少阳病因96，非典型少阳症，往来寒热休作有时,五、 古至今医家应用 参考临证实用伤寒学,六、 小柴胡汤运用思路,1有是证便用是方； 2紧扣病机； 3久治不愈/低热不退，休作有时； 4从七情所伤入手； 5依97条“寒热往来，休作有时”，在临床辨治中意义：,小柴胡汤由仲景所拟，针对邪犯少阳致胃虚胆郁，三焦失枢的病机而设。小柴胡汤的临床运用除原文列举的口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，寒热往来，休作有时，苔白，脉弦等脉证之外，如从原文97条中的“寒热往来，休作有时”一句，更具指导临床运用。,首先从“寒热往来”之来由及其本质而言，素问阴阳离合论云：太阳为“开”，阳明为“阖”，少阳为“枢”。故称少阳为枢机，处于半表半里。胆与三焦为少阳之腑，胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为阴，故为“枢”。少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证，邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪外出，则发热。由于正邪相争各有进退，从而导致寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。,其次，从“寒热往来，休作有时”内涵来看。96条的“寒热往来”教材解为寒热交替出现，虽无误，但凭此解，在临床就难于扩大其运用范围。若从97条原文中的“寒热往来，休作有时”一句，其内涵就要丰富得多，更具有临床指导意义。,笔者认为“寒热往来，休作有时”一句可视为寒热交替出现，时发时止；恶寒发热俱见，时发时止；发热但不寒，时发时止或发作有时；不发热但寒，时发时止或发作有定时；种种病证的正邪相争，发作有时，此解显然扩展了寒热往来的概念，不局限于寒热交替出现之狭义上。,如更进一步扩展“寒热往来，休作有时”尚可视为“阴阳往来”。因为“寒”属阴，“热”属阳；“休”主静属阴，“作”主动属阳，故称之阴阳往来，从本质上讲似没有多大差别。寒热往来的着眼点是“寒”与“热”，休作有时的着眼点是“休”与“作”，均属少阳枢机不利所致。,笔者认为“寒热往来”仅局限于“寒热”之狭义的着眼点比较，那么休作有时之“休作”则包括种种病证或主要脉证之时发时止或发作有定时，这是着眼于广义的阴阳往来。这一推理是符合逻辑思维，更重要的是具有指导临床意义。,“寒热往来，休作有时”,恶寒与发热交替出现（五段教材）极少见,恶寒发热交替出现，但时发时止，多见,恶寒发热俱见，时发时止,发热但不寒，定时如潮,不发热但寒，定时如潮,正邪相争,从阴阳属性考虑之，可称之“阴阳往来”,仲景所拟小柴胡汤并没提及本方可治癫痫及小儿多动症（MBD）。但笔者基于上述理解，结合临床观察所见癫痫患者发作的特征有二：一是发作时的症状呈现呆板性；二是时发时止，有不少患者的发作很有定时。再言，试用于临床每每见效。,又如MBD患儿的临床表现极为复杂多变，由于自控能力不足，一会儿玩这，一会儿玩那，一会喜笑，一会恼怒，动作甚多而不定，极难集中精神听课或做作业，笔者不着眼于某一个症状，而是将这些种种症状变化多动无常视为寒热往来，休作有时，即辨为阴阳往来，属少阳枢机不利所致，予小柴胡汤治疗，亦收效。,由是，经方临证运用，一方面可从“有是证便用是方”原则着手辨治；二方面则遵循历代名经方家的经验：“刻意精研，阐发幽微”及“于无字无方处着眼”。,附100例MBD的临床分析,儿童轻微脑功能障碍综合症（minimal brain dysfunctionMBD），习称儿童多动症,是儿童精神卫生工作的重要问题。近年来越来越为人们所重视，西药治疗迄今多沿用利他林、苯丙胺等药物控制，但效果不理想，应用中医药治疗本病也逐渐开展。笔者以小柴胡汤加减治疗本病，经两年来临床观察，取得较为满意疗效，兹介绍如下。,一、 临床资料 （一）病例来源及诊断标准 本组患儿来自广州市7所小学，参照国内现行诊断标准：（1）注意力涣散；（2）活动过度；（3）情绪不稳；（4）学习困难；（5）7岁以前发病，病程至少持续6个月以上。结合神经系统、脑电图、智力等检查。排除精神发育不全、精神分裂症、癫痫、多动秽语综合症、儿童情感性精神病等，或合并有上述疾病的MBD患儿，确诊100例MBD患儿作为治疗对象。,（二） 一般资料 100例患儿中年龄最大者142岁，最小者7岁，平均年龄105岁。将患儿随机分为2组，其中中药组80例，男57例，女23例。西药组20例，男14例，女6例。 中药组80例患儿初诊时注意力涣散者75例，活动过度者58例，情绪不稳者50例，夜间遗尿者41例，眼眶黧黑者57例，共济运动实验阳性者39例。西药组20例患儿初诊时注意力涣散者16例，活动过度者13例，情绪不稳者11例，夜间遗尿者8例，眼眶黧黑者12例，共济运动实验阳性者9例。,中药组80例患儿舌质淡白者34例，舌淡红者46例；舌体胖大者24例，有齿痕者13例；苔白腻者7例，苔薄白者50例，苔白者21例，苔黄白者2例；脉弦者42例，脉细者46例，脉缓者37例，脉弱者32例。西药组20例患儿舌质淡白者8例，舌淡红者12例；舌体胖大者4例，有齿痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例，苔白腻者4例；脉弦者10例，脉细者10例，脉缓者11例，脉弱者8例。,中药组80例患儿，智力商数（IQ）低70者5例，7085者34例，85100者32例，100115者8例，115以上者1例；脑电图异常者33例。西药组20例患儿，智力商数低于70者1例，7085者9例，85100者7例，100115者3例；脑电图异常者9例。,智力检查采用韦氏儿童智力量表，严格依照该量表的施则要求，对受检者逐一测试，智力复查在患儿接受治疗后三个月进行。脑电图检查采用日本光电公司4317F/G脑电图仪，治疗前及治疗后三个月各检测一次。,二、 治疗方法 中药组：以小柴胡汤加减：柴胡612克，黄芩510克，象牙丝1015克，北芪3060克，党参1015克，女贞子1015克，淡竹叶510克。每日1剂，水煎分2次服，治疗期间不用其他疗法。1个月为1疗程，13个疗程评定疗效。西药组：利他林立515mg,每日服2次，疗程同中药组。,三、 结果 疗效标准：痊愈：临床症状、体征消失，智商IQ提高10个单位或异常脑电图基本恢复，半年随访未见复发。好转：临床症状、体征较大程度改善，智商IQ提高4个单位，脑电图有改善。无效：临床症状、体征、智力、脑电图均改变不大或无改变。,中、西药组治疗前后症状、 体征、智力变化情况,表32 两组治疗前后症状、体征变化比较,注：表中斜线上的数字为治疗后症状消失人数，斜线下的数字为治疗前人数。,表33 两组治疗前后智力变化比较（X S）,中药组80例治愈者23例，好转者46例，无效者11例，有效率8625%。西药 组20例，治愈者6例，好转者12例，无效者2例，有效率900%，两组有效率比较（P005）。,中药组患儿脑电图异常者35例，治疗后显著改善者27例。西药组患儿治疗前脑电图异常者7例，治疗后显著改善者5例。 中药组患儿服药后出现失眠者4例，头痛者1例，恶心者3例，食欲下降者2例。西药组患儿，服药后出现失眠者5例，眩晕者1例，头痛者6例，恶心者8例，食欲下降者10例。两组比较，西药组治疗后出现副作用的情况较中药组严重（P001）。,四、 讨论,多动、注意力涣散、情绪不稳、夜间遗尿、眼眶黧黑、舌淡或淡红而胖、脉弦细或缓弱等为MBD临床最突出的表现，结合小儿“肝常有余，脾常不足”的特点，辨为肝盛脾弱。立平肝健脾法为主，根据小儿立法施治特点，平肝以和解肝胆；补脾以益气和胃。,药用轻清升浮，因势利导。又根据临床实践，宗小柴胡汤的理法，取柴胡气质轻清，苦味最薄能疏泄肝胆之郁滞，黄芩清泄上焦之郁热，象牙丝助柴芩平肝镇潜。重用党参、北芪，健脾益气。佐以女贞子滋肾以平木。竹叶去心热，诸药相配具有平调肝胆，健脾益气之功。,据葛茂振认为利他林为治疗本病首选药物，疗效最好。故笔者采用本药作为西药对照组，经观察主要症状、体征、脑电图的改变情况及有效率，两组基本相同（P005），但中药组治疗后出现的副作用远少于西药组（P001）。平肝健脾法对本病的疗效，从整体上来看并不亚于利他林的疗效，而且副作用少，能提高患儿体质。,通过对100例患儿智力状况检测并经统计学处理，提示MBD患儿智商（IQ）多在 7585，较正常儿童的智力偏低，有小部分患儿智商低于正常值下限，这与本病多动、注意力涣散、情绪不稳等