3-结直肠癌肺转移幻灯(2016-5-8)(1).ppt

结直肠癌肺转移的诊疗策略,方勇 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,流行病学,18%肺转移瘤来源于胃肠道癌 肺转移是继肝后第二常见结直肠癌转移部位 占可治愈性手术切除后患者的10%-20% 10%左右结直肠癌肺转移为孤立性病灶,流行病学,直肠癌肺转移率高于结肠癌 1/3发生在结直肠癌术后两年内 近2/3发生于Dukes C期结直肠癌,转移途径,血行转移 淋巴转移 种植转移,临床表现,多居于肺外周及胸膜下，下肺为多 早期：无明显症状（85-90% ）非特异性 X线发现时有症状者仍不足50%。 晚期：症状类似原发性肺癌 咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、呼吸困难、低热等,临床病理特征,组织学特征与原发癌相似 肺转移灶数目一般很少，生长缓慢 大多双肺的多发性病灶，也有表现为单肺的多发病灶或单个病灶。,诊断和鉴别诊断,辅助检查 X线 ： 早期筛查 全肺CT： 敏感性高 3mm MRI： PET ： 肺门纵隔淋巴结 实验室检查 CEA（20%） 肿瘤倍增时间 20d 40d,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 原发性肺癌 肺部良性病变 其他继发肺转移灶,转移性肺癌,原发性肺癌,是肺部原发癌还是转移病灶？,10%为肺原发癌,肺转移瘤治疗进展-内容,外科手术切除治疗 微创射频消融治疗 靶向药物联合化疗 放疗,手术治疗的适应症：,原发肿瘤应已控制 转移瘤应能通过手术完全切除 全身状况良好，能耐受开胸手术/胸腔镜手术 除了肺转移外没有局部复发或其他远处转移（同时伴有肝转移若能两者均完全切除时除外）,手术治疗方式,VATS电视胸腔镜辅助外科 钕-钇 -石榴石（Nd：YAG）激光辅助肺切除 冷冻肺肿瘤切除 直视下开胸手术，肺叶/肺段切除,手术治疗,手术入路 正中胸骨劈开，后外侧剖胸切除，横断胸骨切口 同期双肺肿瘤楔形切除术，分期后外侧切口 不同手术入路对预后无影响 手术方式 肺组织楔形切除及肺段切除 Vogelsang等：楔形切除优于解剖学肺切除（39% vs 25%） 余13项研究均未显示术式对预后有影响,1944 Dr. Alfred Blalock,手术治疗在孤立性肺转移中占主导地位 NCCN：Clinical Practice Guidelines in Oncology,手术切除对比局部治疗结直肠癌肺转移灶： 选择与时机？,射频消融治疗肺转移灶的疗效分析,三种治疗方式对肺转移灶的疗效分析,结直肠癌肺转移灶切除术：一项西班牙结直肠转移灶切除治疗注册组543例患者的人口统计学及临床特征的回顾性研究(GECMP-CCR),Location of the primary colon and rectal tumours. About 46% of the metastatic were from the rectum while usually about a third of the primary colorectal cancers are in the rectum. This excess is maybe because the systemic venous drainage of the rectum,46%,分析25项临床研究，共2925个患者的临床病例资料，预后相关因素： 原发灶与转移灶切除之间的DFS长； 肺转移灶切除术后CEA正常； 无其他肺内结节； 孤立性肺内转移。,结直肠癌肺转移灶切除术后生存相关的危险因素：系统综述及Meta分析,结直肠癌同时性肺转移手术治疗的预后因素,结直肠癌肝肺同时转移的手术治疗,5-10%结直肠癌患者有肝肺转移 肝肺转移同时出现发生率 6.9%-30.8% 同时肝肺转移且均能切除者少，仅占肝肺转移的5%不到 影响预后因素：DFI-2、术前CEA、胸部LN侵犯 先期肝转移切除史不影响生存预后,结直肠癌肺转移的手术治疗： 结节数目，可手术次数？,手术治疗四大不良预后因素：,结直肠癌根治术后出现肺转移的时间短 (HR 1.59, 95 % CI 1.271.98) 多发肺转移 (HR 2.04, 95 % CI 1.722.41); 肺门和/或纵隔淋巴结转移(HR 1.65, 95 % CI1.352.02); 肺转移灶切除术前CEA高(HR 1.91, 95 % CI 1.572.32).,手术治疗总结,肺转移复发再切除 5年生存率24.546% 两次肺转移切除术间隔时间 1417月 至今未有研究认为局部复发后再切除是不良预后指标 手术指征与初次手术相似，但应更注意肺功能的评估 Kazuo报道一例结直肠癌术后肺转移，共行6次肺切除术，生存30个月后死亡。,肺转移瘤治疗进展-内容,外科手术切除治疗 微创射频消融治疗 靶向药物联合化疗 放疗,2019/6/24,2019/6/24,这项研究在二个肿瘤中心开展了前瞻性研究。对肺转移患者接受射频消融（RFA）治疗，并进行超过8年的随访数据。 RFA是在全身麻醉条件下进行，并在CT引导下，使用15G的多极射频针完成治疗。,2019/6/24,2019/6/24,根据4项OS预后因子， 对所有患者分成3类统计总体生存率,4项预后因子包括：除结肠或肾脏以外的原发疾病病，DFI小于或等于1年，肿瘤尺寸大于2厘米，两个以上的肺转移,2019/6/24,肺部进展与局部不可切除的肺部进展,2019/6/24,这份报告证明，对肺转移灶行射频消融治疗与既往手术切除所报道的生存率之间，具有可比性，同时二者也存在着一些重叠的预测因素； RFA创伤小并可反复多次采用，在接受RFA治疗的肺转移瘤患者，3年生存率53.7，4年生存率44.1； 这些结果倡导RFA可以做为肺转移瘤直径低于2-3厘米的有效治疗方法。,结论：,肺部转移瘤进行RFA治疗的预后：单中心研究,直径3CM,直径=3CM,肺射频消融治疗后OS,肺射频消融治疗后PFS,直径3CM,直径=3CM,结论：,RFA被证实为一种可行且较安全的手术，具有可接受的死亡率，可提供安全地重复同一病变治疗的可能性。 RFA可以被认为是局部控制肺转移瘤的的有效治疗方法，尤其是患者不符合手术条件的，且肺内病灶不超过3厘米大小。,肺转移瘤治疗进展-内容,外科手术切除治疗 微创射频消融治疗 靶向药物联合化疗 放疗 SBRT,化疗 全身化疗 FOLFIRI FOLFOX 分子靶向药物：Bevacizumab、Cetuximab 化疗后再手术 术后辅助 介入化疗：肺转移灶栓塞化疗 放疗,肺转移瘤治疗进展-内容,外科手术切除治疗 微创射频消融治疗 靶向药物联合化疗 放疗 SBRT,A total of 79 metastatic lung lesions from 50 patients who underwent curative resection for their primary colorectal cancer or salvage treatment at a recurrent site were included.,结直肠癌肺转移灶立体定向放疗的临床疗效,研究对象：50例行直肠癌原发灶根治术或转移灶解救治疗患者的79个肺部转灶,肺转移灶的放疗总结,1年及3年的局部控制率为：88.7%、70.6%； 3年OS及PFS率分别为：60.4%、24/0%； 体积1.5 mL肿瘤的OS明显优于体积1.5 mL肿瘤：3年-OS为68.0%比60.0%,p = 0.02;局部控制率高，有改善生存的优势； 不良反应：肺部并