心电图(继续教育).ppt

一、心电图学基础 Fundament of the ECG 二、心电图的临床应用 Clinical application of the ECG,心电图(Electrocardiogram) 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,定义,Electro + c (k)ardia + gram简称 ECG或EKG,将人体和心电图机连接起来的具体方式，称为心电图的导联 常规12导联心电图，包括 3个标准导联（双极肢体导联） 6个肢体导联 3个加压单极肢体导联 6个胸导联,定义,常规心电图操作标准化,1 对环境的要求 1.1 室温不低于18度； 1.2 交流电源的心电图机必须接专用地线。 2 准备工作 2.1 对初次检查者要及时消除紧张心理； 2.2 患者充分休息，放松肢体，保持平静呼吸。,常规心电图操作标准化,3.皮肤处理 皮肤和电极之间接触阻抗较大，容易引起基线飘移或其它伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多者。 3.1 预先清洁皮肤或剃毛； 3.2 应该用导电膏涂擦放置电极处的皮肤，尽量避免用生理盐水、乙醇或自来水代替,常规心电图操作标准化,4. 安放电极 4.1 严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联电极。女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5放在乳房下缘胸壁上，不应放在乳房上； 4.2 描记V7、V8、V9时，必须取仰卧位，不应侧卧描记，因此背部电极最好用扁平的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并接上连接导线来代替。 4.3 不要将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心电图机装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，此操作法取消了此项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。,一幅典型的心电图包括： 1个波群（QRS波群） 2个波（P波、T波） 2个平段（P-R段、S-T段） 2个间期（P-R间期，Q-T间期）,各波段的组成与命名,QRS波群的组成与命名,时间,心电图的测量方法,定准电压,走纸速度 25mm/s,0.04s,0.1mV,10mm/mV,0.5mV,（一）时间的测量,测量水平距离,选择波形比较清晰的导联 波形起点内缘终点内缘,（二）电压的测量,测量垂直距离,向上波，从等电位线上缘垂直量到波形的顶端 向下波，从等电位线下缘垂直量到波形的最低处 基线为T-P段,（三）ST段的移位,J点是S波升支与ST段的交点，即S波的终点 通常自J点后0.04、0.06、0.08秒处测量 报告：ST40、 ST60 、ST80移位程度+形态,目测法 根据、导联QRS波群主波方向判断,（四）心电轴的测量,（四）心电轴的测量, ,钟向转位指心脏沿其长轴（从心尖部向心底部观察）发生顺时针或逆时针方向的转动。以胸导联中过渡区图形（R/S1）出现的位置来判断。,（五）钟向转位,逆,顺,1位置 一定出现在QRS波群之前 2方向 、 aVF直立，aVR倒置 窦性心律 V46大都为直立 、aVL、V13可以倒置、双向或平坦 3形态 光滑呈圆钝状 4时间 0.12s 5电压 肢导0.25mV 胸导0.20mV,（一）P波,（二）P-R间期,正常值 0.12 0.20s 意义：心房开始除极至心室开始除极的时间 与年龄、心率有关：心率快时间短,时间 0.06 0.10s 形态 胸导联：V12R/S1 肢体导联： QRS 、aVF， QRS aVR Q波：时间0.04s，振幅同导联1/4R波,（三）QRS波群,3. 电压 RV11.0mV ， RV52.5mV RV1 + SV51.2mV SV1 + RV5 3.5（女） 4.0 mV （男） RaVR0.5mV ， RaVL1.2mV ，RaVF2.0mV RI十R2.5mV 肢体导联QRS振幅（R+S）0.5mV 或者胸导联QRS振幅（R+S）0.8mV,（三）QRS波群,（三）QRS波群,4室壁激动时间（VAT） 从QRS波群起点至R波顶峰垂直线的间距 。借以了解心室是否肥厚。 VAT V1 0.03s VAT V5 0.05s,1. ST段压低 在任何导联中，ST段压低 0.05mV 2. ST段抬高 肢体导联和V46 0.1mV，V13 0.3mV,（四）ST段,1. 形态 上升支与下降支不对称，上肢长速度慢，下肢短速度快 2. 方向 与QRS波群的主波方向一致 3. 电压 在R波为主的导联中，应高于同导联1/10 R波,（五）T波,1. 从QRS波起点到T波终点，代表心室除极与复极的全过程。 2. Q-T间期长短与心率的快慢有密切关系，心率增快，Q-T间期缩短，反之则延长。 校正Q-T间期，即Q-Tc0.44s。,（六）Q-T间期,V2V4较清楚 正常人可无U波，明显增高见于血钾过低 振幅时间：不应超过同导联T波， 方向：直立,（七）U波,异常心电图,Abnormal Electrocardiogram,心房肥大,房室肥大,心室肥大,P波时间、电压、形态改变,QRS波时间、电压、形态改变,P II、III、aVF高尖， 电压 0.25mV P V1、V2直立，电压0.15mV；双向时，振幅之和0.20mV 时限0.12s,肺型P波,25mm/s 10mm/mV,(一)右心房肥大,(二)左心房肥大,P I、II、aVL 0.12s ，呈双峰，峰间距离 0.04s V1正负双向的P波，PtfV1 - 0.04mms,二尖瓣型P波,25mm/s 10mm/mV,0.12s,量变,（四）左心室肥大 left ventricular hypertrophy,量变,（四）左心室肥大 left ventricular hypertrophy,1. QRS波群电压增高（左室高电压） （1）肢体导联：RaVL1.2mV或RaVF2.0mV 或RI+SIII2.5mV （2）心前导联：RV5，V62.5mV 或RV5+SV13.5mV（女）4.0mV（男） 2心电轴左偏 3VATV50.05s ，QRS时间达0.100.11s 4. ST-T改变 ： ST段压低， T波低平、双向或倒置,左心室肥大,病例资料：男性，67岁，高血压12年,左心室高电压,病例资料：男性，17岁，体检，既往体健,（五）右心室肥大left ventricular hypertrophy,形变,（五）右心室肥大 left ventricular hypertrophy,1QRS波群的形态、电压改变 （1）心前导联： V1导联呈Rs、R、qR，RV11.0mV，R/S1 RV1+SV51.2mV （2）肢体导联：RaVR0.5mV或R/S 1 2. 心电轴右偏 3VATV10.03s 4ST-T改变 ： ST段压低， T波低平、双向或倒置,形变,（六）双侧心室肥大 bilateral ventricular hypertrophy,显示“正常”心电图 心电图显示肥厚的一侧特征改变 双侧心室肥大的组合,病例资料：男性，23岁，肥厚性心肌病,25mm/s 10mm/mV,心肌缺血ST-T改变,1. T波改变 心内膜下心肌缺血：高大直立 心外膜下或透壁性心肌缺血：倒置（冠状T波） 双侧心肌缺血：低平、双向,心肌缺血ST-T改变,2. ST段改变 下移/压低：水平型或下斜型下移0.05mV 上移/抬高,25mm/s 10mm/mV,ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病 电解质紊乱及药物的影响 正常人 在判断心肌缺血心电图时，一定要结合临床，强调动态改变,急性心肌梗死 acute myocardial infarction，AMI,诊断心肌梗死依据 典型胸痛 心肌酶 心电图改变,（一）急性心肌梗死心电图特征,坏死型改变 病理性Q波 （时间 0.04s， 电压 1/4R）,损伤型改变 ST段(弓背)向上抬高,缺血型改变 T波直立倒置低平,超急性期：T波直立高耸 ST段上斜型抬高,急性期：异常Q波 ST段呈弓背向上抬高（单向曲线）基线 直立T波逐步降低倒置,亚急性期：坏死型Q波持续存在 ST段基本恢复到基线 T波进行性倒置基线正常或趋于恒定,陈旧期: ST-T无变化；残留异常Q 波,（二）AMI心电图动态演变过程,超急性期,亚急性期,急性心肌梗死的定位诊断,+表示该导联出现特征性图形；表示导联可能出现特征性图形,冠状动脉与心电图导联 coronary circulation and related ECG leads,返回,急性前间壁心肌梗死,亚急性下壁心肌梗死,超急性下壁心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死,心内膜下心肌梗死,结间束,窦房结,房室结,右束支,左束支,浦肯野纤维,房室束,房间束,正常起搏点,心脏的传导系统,心律失常的发生机制与分类,窦性心律失常,正常窦性心律 窦性P波：I、II、aVF，aVR 频率：60100次/分钟 P-R间期：0.120.20s P-P间距相差0.12s,窦性心律失常,窦性心动过速 其他正常 心率100次/min 窦性心动过缓 其他正常 心率 0.12s 窦性停搏 长间歇中见不到P波；长间歇与基本的窦性P-P 间距无公倍数关系,心律失常的发生机制与分类,心律失常,激动传导异常,激动起源异常,激动起源与传导异常：室性并行心律,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,主动性,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：房性、室性、房室交界性,心动过速：室上性、室性,扑动和颤动：房性、室性,生理性传导障碍,病理性传导障碍,捷径传导：预激综合征,房室阻滞：分3度,室内阻滞：束支及分支,期前收缩（早搏）,QRS波群提前出现 联律间期 代偿间歇 完全性代偿间歇 联律间期+代偿间歇=正常心动周期的2倍 不完全性代偿间歇 联律间期+代偿间歇正常心动周期的2倍,期前收缩（早搏）,提前出现的P波 QRS波提前，形态多正常 P-R间期0.12s 代偿间歇多不完全 逆行P波（QRS波群前、中、后） QRS波群提前，形态多正常 P-R0.12s或 R - P 0.20s 代偿间歇多完全 提前出现的宽大畸形QRS波群 T波与QRS主波方向相反 代偿间歇多完全,二联律：一次正常心搏，一个早搏 三联律：二次正常心搏，一个早搏,II,心律失常的发生机制与分类,心律失常,激动传导异常,激动起源异常,激动起源与传导异常：室性并行心律,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,主动性,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：房性、室性、房室交界性,心动过速：室上性、室性,扑动和颤动：房性、室性,生理性传导障碍,病理性传导障碍,捷径传导：预激综合征,房室阻滞：分3度,室内阻滞：束支及分支,阵发性室上性心动过速（PSVT）,阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia,分 类 阵发性房性心动过速 阵发性房室交界性心动过速 阵发性室性心动过速（PVT）,（一）阵发性室上性心动过速 paroxysmal supreventricular tachycardia,连续3个或以上快速均齐的QRS波群（形态正常）； 心室率160250次/分钟，节律绝对规则； P 波不易辨别； 继发ST-T改变,（二）阵发性室性心动过速paroxysmal ventricular tachycardia,连续3个或以上快速、宽大畸形的QRS波群，时限0.12s； 心室率140220次/分钟，节律略不规则； 继发ST-T改变；,V1,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前 发作中 发作后,室上速伴差传与室速鉴别,VT诊断点： 室性融合波、心室夺获、房室分离 全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向，即全部向上或者全部向下。,心律失常的发生机制与分类,心律失常,激动传导异常,激动起源异常,激动起源与传导异常：室性并行心律,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,主动性,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：房性、室性、房室交界性,心动过速：室上性、室性,扑动和颤动：房性、室性,生理性传导障碍,病理性传导障碍,捷径传导：预激综合征,房室阻滞：分3度,室内阻滞：束支及分支,扑动与颤动,心房扑动 P波消失，代之以“F”波 QRS波形态正常 心房颤动 P波消失，代之“f”波 QRS波群形态正常 R-R间距绝对不等 心室扑动 P-QRS-T波不能分辩 代以正弦波 心室颤动 P-QRS-T波消失 代以形态、大小不一、快慢不均的连续波动,*心房颤动*,快速房颤,心律失常的发生机制与分类,心律失常,激动传导异常,激动起源异常,激动起源与传导异常：室性并行心律,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,主动性,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：房性、室性、房室交界性,心动过速：室上性、室性,扑动和颤动：房性、室性,生理性传导障碍,病理性传导障碍,捷径传导：预激综合征,房室阻滞：分3度,室内阻滞：束支及分支,心电图特点： 在长间歇后出现，属于被动节律 房性逸搏心律、交界性逸博心律、室性逸博心律 各部位异搏的波形特点与相应的早搏相似,被动性异位心律-逸搏,室性