支气管镜诊治技术.ppt

支气管镜的临床诊治技术新进展,呼吸内科,支气管镜的发展历史,支气管镜的临床应用,两方面： 诊断疾病方面经支气管镜检查 治疗疾病方面经支气管镜治疗,支气管镜 在诊断呼吸系统疾病中的 临床应用新进展,（一）,优点 ： 直视检查 准确发现气管及各级支气管腔内各种病变 准确采集临床所需各种标本,局限性： 对远端细支气管或气管支气管腔外病灶不易 采集到理想的标本，需行相关补充检查方能 明确诊断。,支气管镜检查的常用技术,支气管镜下直视检查 经支气管镜保护性毛刷刷检 经支气管镜新生物或粘膜活检 经支气管镜支气管肺泡灌洗 经支气管镜肺活检术（TBLB）,TBNA（经支气管镜针吸术）,TBNA （经支气管镜针吸术）,TBNA的适应症,1. 获取在气管腔外但紧贴气管支气管壁 的淋巴结和病变的标本 2. 管腔内的病变 3. 肺门病变 4. 外部的肿瘤压迫段支气管 5. 肺实质的病变,TBNA 穿刺技术方法,Jabbing technique（猛刺术） Pushing technique（推进术） Coughing technique（咳嗽术）,Proper close positioning of scope in relation to embedded needle to ensure complete penetration（支气管镜的准确定位与植入的穿刺针有关，这样可以确保其完全刺破支气管壁）,Incorrect distant positioning of scope in relation to needle Hub（支气管镜的不恰 当的定位于穿刺针套有 关）,Proper perpendicular approach of needle to bronchial wall to ensure access to desired lesion（穿刺针垂直刺入支气管壁可确保到达理想的病变位置）,Incorrect tangential Approach（错误的斜面进针）,Station 1 Anterior Carina,Station 6 Left main bronchus,开展TBNA必须的因素,对纵隔的解剖结构相当熟悉，有相当好的三维想象力。 参加有关手把手指导的培训班。 熟悉穿刺针的特性。 熟练掌握定位方法和操作技术。,如何提高TBNA检查阳性率,需要呼吸科医师、技术员、病理科医师之间良好的协作。 呼吸科医师的问题： 1、看似容易实际有难度的技术 2、许多细小的技巧极大影响着结果和可靠性 3、需要相当的训练时间和过程,TBNA 检查阳性率,穿刺技术不熟练：1530 穿刺技术熟练： 5570,超声支气管镜的临床应用 EBUSTBNA,EBUSTBNA特点： 能够清楚分辨出血管和组织； 能更准确地定位避免损伤血管的危险性 提高TBNA检查的准确性 提高操作的安全性,EBUSTBNA的临床应用价值,A：肺癌分期更准确 可探查到气管及支气管周围淋巴结情况及肿瘤对气管及支气管壁的浸润程度，可制定科学治疗方案。 B：提高检查阳性率及安全性 C：引导支气管镜介入治疗 电灼、微波、植入粒子等。,实时通过超声图像，观察所需检查区域，进行淋巴结穿刺取样,诊断分期：,TNM分期 - 确定癌症发展过程的方式，决定治疗方针,T - 扩散程度,N - 淋巴结累及程度,M -是否有远处转移,淋巴结取样的重要意义,纵隔镜：,从胸骨下面插入硬性镜，进行活检,为了一个诊断，损伤太大呢？, -大的创伤 -可碰触到的淋巴结有限 -高费用 (必须全麻) -美容方面因素, 高精确率,TBNA：,使用常规的支气管镜穿刺淋巴结,TBNA (Trance Bronchial Needle Aspiration) = 经支气管针吸引活检 (ET:NA-1C-1/NA-2C-1), -相对减少创伤 -低费用 -精确率低(盲穿，不一定穿到) -有穿刺到血管的危险,取样淋巴结组织的难点：,纵隔镜 大的创伤 TBNA 精确率低,期待一个 即可减少创伤、又有高精确率的方法!,目前最新的解决办法是 EBUS-TBNA！,超声支气管内镜（EBUS） 引导下的 经支气管针吸引活检（TBNA）,EBUS-TBNA,在清晰查看到针头与血管的位置的状态下，使用支气管镜取样淋巴结组织,EBUS-TBNA的设备：,超声光纤电子支气管镜,穿刺吸引针,超细支气管镜的临床应用,普通支气管镜的外径：45mm63mm 检查范围：4级5级支气管 超细支气管镜的外径：18mm28mm 检查范围：能进入到第8级支气管,超细支气管镜的适应症,A老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，预计检查风险大者。 B儿童患者 C气道狭窄时需观察远端气道病变或肺外周病变情况者 D引导直视下气道内支架置入。,自发荧光支气管镜的临床应用,采用波长442纳米的单色光照射组织，观察 支气管粘膜上皮发射的荧光，根据荧光的不 同来判断细胞是否发生了癌变，为早期诊断 支气管肺癌提供了新方法。多数研究表明： 自发荧光支气管镜能显著提高气道内早期癌 症检出率。,自 发 荧 光 支 气 管 镜,肺癌早期诊断困难，确诊时85均属晚期。 日本研制的自发荧光支气管镜可以发现癌前病变（过度增生和异常增生）和原位癌。利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种内镜。是传统内镜检查技术的突破,自发荧光支气管镜下表现,正常组织显示绿色荧光图像，粘膜肥厚造 成荧光减弱的肿瘤性病变则显示深红色荧 光图像，从而提高了肿瘤性病变的识别能 力，提高了癌前病变和原位癌的检出率。,自发荧光支气管镜,荧光支气管镜检出适应症,痰细胞学有中重度不典型增生，或6个月胸片无病灶但疑有癌变者 肺癌高危人群普查 高度怀疑肺癌，为确定病灶部位，指导活检者 早期（、期）肺癌术后，疑有复发者 需监测气管内肿瘤治疗效果，指导腔内肿瘤治疗定位者,(二) 支气管镜下 病理取材 新方法,经支气管镜行粘膜活检术,右中间支气管新生物阻塞(鱗癌),支气管镜下病理取材新方法,TBNA针吸液涂片细胞学检查,气道内新生物针吸活检术,幻灯图片,支气管镜下病理取材新方法,针对气道内新生物 高频电切及冷冻技术 是最理想的病理取材方法。,冷冻取材送病理检验,高频电切取材送病理检验,高频电切取材送病理检验,高频电切取材送病理检验,支气管镜检查技术确诊中央型肺癌的情况,项目 例数 阳性例次 阳性率（%） . 刷检 130 58 44.6% 活检 96 79 82.3% 盥洗 80 32 40.0% 冷冻 35 35 100 电切 13 13 100,（三）无痛支气管镜检查术,用静脉麻醉作为支气管镜检查的麻醉方法 优点： 1 减轻患者接受支气管检查和内镜治疗时所承受的痛苦 2 提高患者对检查和治疗的依从性,支气管镜下介入治疗新技术,（一）氩气刀的临床应用,氩气刀又称氩等离子体凝固（APC），是一种利用氩等离子体束传导高频电流，通过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄层而作用于组织，是一种无接触地热凝固组织的方法，操作时将氩等离子体用导管经支气管镜导入支气管腔内进行止血及组织灭活的治疗。,氩气刀止血治疗,氩气刀止血治疗后,气管破裂伤后形成气管肉芽组织,经支气管镜氩气刀烧灼气管肉芽组织后,（二）高 频 电 切 术,经支气管镜引入针状或圈套电极对腔内肿瘤组织进行热凝切的方法接触式治疗 （原理：热量通过微小的探头集中在接触组织表面上的一个点状区域，从而导致组织凝固或汽化。）,高频电切的临床应用,可完全或部分切除气管或支气管腔内肿瘤，解除或减轻气道阻塞，缓解或减轻呼吸困难，提高病人生活质量。 可明确气管或支气管腔内新生物的性质病理取材的新方法,高频电切左肺上叶开口处肿瘤,钳出阻塞的肿瘤,电切后舌叶支气管可见开口,电切后舌叶支气管畅通,（三）冷 冻 治 疗 术,经支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧 化二氮等将温度降至70 80治疗气道 腔内良恶性肿瘤。,冷冻治疗生物学效应,冷冻治疗细胞内水结晶成冰细胞停止 分裂并融解血流停止微血栓形成缺血 性损伤细胞坏死（数天后出现冷冻治疗 的延迟效应）,冷冻治疗的适应症,恶性肿瘤的姑息性切除 支架内肿瘤再生长导致阻塞 支气管腔内早期肺癌的根除 良性肿瘤的切除 取异物、血凝块、痰栓等 肿瘤组织取活检及直接切除,冷 冻 治 疗 技 术 优 点,更容易控制深度，穿孔的危险性最小 不损伤气管和支气管软骨 没有高频电效应，可治疗安有起搏器患者 花费低 不损伤支架 冷冻治疗后肿瘤再生比激光治疗后缓慢,冷冻治疗右主支气管肿瘤,冷冻治疗中取出阻塞肿瘤组织,右主支气管畅通可见右肺中下叶支气管,支气管镜下综合介入治疗的临床应用,对于支气管腔内肿瘤的治疗（尤其是肺癌 晚期的高姑息治疗时），可以采用氩气刀组 织灭活术、高频电切术、冷冻治疗、氩气刀 止血等综合治疗措施。,经支气管镜肺减容术研究进展,经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀（EVI）。EVI是由镍钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出。 使用多腔导管向靶区支气管亚段冲洗后负压吸净液体，