透析病人心衰护理查房.ppt

血液透析护理查房,李妍,2015年8月6日,血液净化中心,1,目录,2019/7/15,血液净化中心,2,健康宣教,病情变化,护理问题及措施,患者的基本情况,姓名：姜宇，男，41岁，因“发现肾功能异常一年，恶心伴双下肢浮肿半年”于2010-11-19由门诊拟“慢性肾功能不全”收住入院。病程中，患者无发热畏寒，无咳嗽咳痰，活动后心慌明显，时有反酸嗳气，无腹痛腹泻食欲睡眠一般，二便尚调,2019/7/15,血液净化中心,3,1,1,1,患者的基本情况,查体： T；36.5 P：100次/分 R：18次/分 BP：200/100mmHg 神志清楚，精神一般，体型中等，贫血貌，步入病房，言语流利，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无瘀点及瘀斑，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，唇无紫绀，咽不红，扁桃体不大，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢压陷性浮肿,2019/7/15,血液净化中心,4,1,1,1,“患者三史”,2019/7/15,血液净化中心,5,1,1,既往史：,有糖尿病病史一年，既往有乙肝 病史 否认有冠心病、结核等病史,过敏史：,否认药物及食物过敏史,家族史：,否认家族遗传性疾病,中西医诊断,2019/7/15,血液净化中心,6,1,1,中医诊断：,疾病诊断：慢性肾衰 证候诊断：肾气亏虚夹瘀,西医诊断：,慢性肾功能不全（尿毒症期） 肾性贫血 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病,辅助检查,肾功能：SCR:815.4mol/l BUN19.4mol/l 电解质：5.83mol/l 血常规：HB88g/L WBC7.7*10/L PLT154*10/L,2019/7/15,血液净化中心,7,1,1,1,护理问题,2019/7/15,血液净化中心,8,2,病情变化 透析中低血压,2019/7/15,血液净化中心,9,2,原因及症状,原因 1.容量性相关性因素：超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的。 2、血管收缩功能障碍 3、心脏因素 4、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。,2019/7/15,血液净化中心,10,原因及症状,症状 先兆症状 打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛等。 典型症状 恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头胀、肌肉痉挛等。 其他症状 胸闷、心率加快、心律失常、神志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等,2019/7/15,血液净化中心,11,紧急处理,1.停止超滤，减慢血流量 2.采取头低位 3.遵医嘱补充生理盐水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等 4.上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：先单纯超滤后透析。,2019/7/15,血液净化中心,12,护理问题,2019/7/15,血液净化中心,13,1.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 2.高血钾：与钾摄入过多，透析不充分，药物影响有关 3.体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关 4.活动无耐力：与心脏病变，贫血，水电解质和酸碱平衡紊乱有关,护理问题,2019/7/15,血液净化中心,14,5.有感染的危险：与白细胞功能降低，透析机体免疫力下降有关 6.导管脱离的危险：与情绪及对疾病的不了解等有关 7.恐惧、绝望：与病情危重及预后差有关,潜在并发症,肾性贫血：与EPO生成减少，缺乏铁及血液丢失有关 高血压：与水钠潴留有关 心力衰竭：与急慢性容量负荷过重有关,2019/7/15,血液净化中心,15,护理措施,2019/7/15,血液净化中心,16,健康 宣教,一般护理,休息与活动：CRF病人以休息为主，尽量减少对病人的干扰并协助其做好日常的生活护理。但对病情程度不同的病人应有所区别。如症状不明显或病情稳定者可在家属的陪伴下适度活动；活动已不出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕过度；症状明显或加重者应绝对卧床休息且保证患者的安全舒适。,2019/7/15,血液净化中心,17,饮食护理,1.蛋白质：低量优质蛋白、高维生素、高热量、低磷高钙饮食。当GFR低于50ml/min就应限制蛋白质摄入，尽量少摄入植物蛋白 2.热量与糖类：病人每日应摄取足够热量 3.盐分和水分：肾衰早期增加水分和盐分摄入，肾衰晚期应注意限制水分和盐分摄入 4.其他：低蛋白饮食时，钙、铁及VB12含量不足，应注意补充；避免摄取含钾最高的食物如：白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低磷饮食不超过600mg/d；供给富含VC、B族维生素和叶酸的食物,2019/7/15,血液净化中心,18,病情观察,认真观察身体症状和体征变化；严密检测意识状 态、生命体征；每日定时测量体重，准确记录出 入量。注意有无液体量过多的症状和体征。观察 有无感染现象，有无高血压脑病、心力衰竭、尿 毒性肺炎等并发症的表现。,2019/7/15,血液净化中心,19,预防感染,做好病室清洁消毒，避免与上呼吸道感染者接触，注意慢性肾衰竭病人皮肤和口腔护理的特殊性。唾液中的尿素可引起口角炎和腮腺炎，告知或协助其做好口腔护理，保持口腔湿润、清洁、舒适，并可增进食欲。由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意切勿用力搔抓，可每日用温水清洗后涂抹止痒剂。,2019/7/15,血液净化中心,20,用药护理,用EPO纠正病人贫血时，注意观察用药后副作用反 应，如：头痛、高血压、癫病发作等，定期查血红蛋白和血 细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时检测血 钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶 化。用降压、强心、降脂等其他药物时，注意观察其副反应。,2019/7/15,血液净化中心,21,心理护理,2019/7/15,血液净化中心,22,肾性衰竭病人的预后不佳，加上身体形象改变，以 及性方面的问题，常会有退缩、消极、自杀等行为。 护理人员应以热情、关切的态度去接近他，使其感受 到真诚和温暖。并应鼓励家属理解并接受病人的改 变，安排有意义的知觉刺激坏境或鼓励参加社交活 动，使病人意识到自身的价值，积极接受疾病的挑战 。对于病人的病情和治疗，应使病人和家属都有所了 解，因为在漫长的治疗过程中，需要家人的支持、鼓 励和细心的照顾,心理护理,2019/7/15,血液净化中心,23,1,1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通,健康指导,1.生活指导：注意劳逸结合，避免劳重和重体力活动。严格遵从饮食治疗原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。 2.预防指导：注意个人卫生，保持口腔、皮肤及会阴部的清洁。皮肤瘙痒时避免用力搔抓。注意保暖，避免受凉。尽量避免妊娠。 3.病情观察指导：准确记录每日尿量、血压和体重。定期复查肾功能、血清电解质等 4.用药指导：严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 5.透析指导：慢性肾衰竭病人应注意保护和有计划的使用血管，尽量保留前臂、肘部等部位的大静脉，以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人，血液透析者应保护好动-静脉瘘管，腹膜透析者保护好腹膜透析通道。 6.心理指导：注重心理调节，保护良好心态，培养积极的应对能力,2019/7/15,血液净化中心,24,健康指导,血管通路的保护 内瘘手术后护理 （1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。 （2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。,2019/7/15,血液净化中心,25,（3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约1014天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做34次，每次约15分钟。 （4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 （5）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸,2019/7/15,血液净化中心,26,内瘘日常护理,（1）血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射2030分钟。 （2）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。 （3）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带